Hersenletsel door zuurstoftekort

Waardoor ontstaat zuurstoftekort?

Een tekort aan zuurstof in het brein kan optreden na:

• Hartstilstand (door infarct / hartritmestoornissen) en na langdurige reanimatie
  

• Ademhalingsstilstand, bijvoorbeeld bij (bijna) verdrinking, verstikking of verslikking

• Langdurige epilepsieaanval /status epilepticus

• Vergiftiging (rook of giftige stoffen) zie ook intoxicatie

• Ernstige longproblemen

• Poging tot verwurging

• Bedolven worden (lawine, puin, aarde, zand e.d.)
  
• Asfyxie betekent letterlijk 'niet ademen' Dat leidt tot een zuurstoftekort bij de baby rondom de geboorte, waardoor verschillende organen in het lichaam schade kunnen oplopen. Zie verderop op deze pagina voor meer informatie. Dit zuurstoftekort kan tot dezelfde gevolgen leiden als zuurstoftekort op latere leeftijd
• Choke challenge, wurgspellen
• Teveel lachgas gebruiken. Lachgas, blokkeert de glutamaatreceptor, een neurotransmitter die betrokken is bij allerlei processen in de hersenen. Het zorgt voor een tijdelijk zuurstofgebrek in de hersenen. Bij intensiever gebruik kan de schade oplopen. Ook kan het vitamine B12 tekort geven dat tot uitval in het ruggenmerg kan leiden. Laat lachgas waar het hoort: bij de medici om je te verdoven.
  
  

Officieel hoort een CVA (beroerte) ook onder de doorbloedingsstoornissen van het centrale zenuwstelsel. Bij een beroerte is het zuurstoftekort echter beperkt gebleven tot een deel van de hersenen. 

De drie minuten zuurstof voorraad

Het hart pompt zuurstofrijk bloed door het hele lichaam. Zuurstof en glucose stromen door de hersenen via twee paar grote, door het hele brein vertakte, slagaders. De glucose levert de brandstof die door de zuurstof wordt verbrand. Dit proces levert alle energie om hersencellen te laten leven en werken.

Na drie minuten

Bij zuurstoftekort in de hersenen verhogen de hersenen eerst de bloedtoevoer. In ernstige omstandigheden is dit niet altijd voldoende. De hersenen hebben een noodenergievoorraad voor ongeveer drie minuten.

Dat betekent ook dat wanneer bij een hartstilstand niet binnen 2 minuten gestart wordt met reanimeren, die voorraad snel op is. Het gevolg kan zijn dat overal in de hersenen schade optreedt met cognitie- en geheugenproblemen. 

Als het zuurstoftekort langer heeft geduurd, worden geheugenproblemen sterker en hebben getroffenen vaak een vorm van afasie. Daarnaast kunnen allerlei motorische afwijkingen zich voordoen, zoals trillen en/of verlammingen. 

Schade in hersengebieden

De meest kwetsbare gebieden van het zenuwstelsel zijn:

• Hersenschors (cerebrale cortex) met name rondom de centrale sulcus. Dat is de centrale groeve die verticaal de voorhoofdskwab scheidt van de achterliggende hersengebieden. Op de afbeelding hieronder met de rode lijn aangegeven:
  
  

• Slaapkwab / Temporaal kwab
  

• Hippocampus /zeepaardje
  

• Kleine hersenen of cerebellum
  

• Basale ganglia
  +

• Hersenstam
  

• Thalamus
  
• Ruggenmerg

Hersencellen, niercellen en levercellen zijn gevoelig voor zuurstoftekort.

Zuurstoftekort geeft overál schade

Schade na zuurstoftekort ontstaat overal waar normaal gesproken bloed stroomt. Dit wordt ook wel diffuse hersenschade genoemd. Er sterven hersendelen af, verspreid over het hele brein en dat proces zet zich voort naarmate de minuten verstrijken.

Met name de hersenschors en temporaalkwab/slaapkwab (bij de slapen) zijn gevoelig voor zuurstoftekort waardoor cognitie en het geheugen snel beschadigd kan worden.

Een zuurstoftekort van drie tot negen minuten leidt tot onomkeerbare hersenschade. NB! Bij een hartstilstand dient dus ook het best binnen twee minuten met reanimeren gestart te worden.

Mogelijke gevolgen

Hersendood
Coma

Vegetatieve toestand

Minimaal bewuste toestand (MBT) / Laagbewuste toestand (LBT)
Delier.

Neurologische uitval

• Parese, spierzwakte met name van de armen
• Dystonie
• Spasticiteit
• Parkinsonisme, combinatie van symptomen die bij ziekte van Parkinson voorkomen
• Ruggenmergbeschadiging
• Corticale blindheid
• Spasticiteit
• Incontinentie
• Loopproblemen
• Spraakmoeilijkheden
• Epilepsie
  Meer info Neurologische uitval 

Cognitieve stoornissen

• Veranderde persoonlijkheid
• Geheugenproblematiek
• Desoriëntatie (plaats, persoon en/of tijd)
• Concentratieproblemen
• Verwardheid
• Vermoeidheid
  Meer info cognitieve stoornissen

Het verschil in gevolgen is groot

De gevolgen van zuurstoftekort in de hersenen verschillen per persoon en per situatie. De ene mens zal milde restverschijnselen hebben, terwijl de ander geen besef van het leven meer heeft.

Tegenwoordig is er meer oog voor de cognitieve schade die mensen overhouden na zuurstoftekort. Zo wordt er vaker een cognitieve screening gedaan, omdat met name het geheugen zo snel is aangedaan.

Hersenletsel na hartstilstand, infarct en ritmestoornissen

Naar schatting raakt bij acht van de tien gelukte reanimaties, d.w.z. dat de persoon deze overleeft, de patiënt comateus en loopt deze hersenletsel op. Behalve hartpatiënt is deze persoon dan ook hersenletselpatiënt.

De vraagt is nu eigenlijk: in hoeverre noem je de reanimatie gelukt? Prognoses hangen af van omstandigheden zoals temperatuur (hitte of kou), snelheid van aanvang van reanimeren, deskundigheid van hulpverlener(s), en de plaats waar de persoon met een hartstilstand zich bevindt. Is degene die gereanimeerd wordt in een afgelegen gebied of al in (de buurt van) een ziekenhuis?

Bij een patiënt die in een slechte conditie verkeert, met veel bijkomende klachten, is de kans op succes aanmerkelijk minder dan bij iemand in een goede conditie.

Wanneer niet wordt gereanimeerd, betekent dit dat de patiënt snel komt te overlijden. De patiënt is binnen enkele seconden al bewusteloos.

Neurologische problemen na een hartstilstand 

Neurologische resultaten onder overlevenden van een hartstilstand lopen behoorlijk uiteen, van volledig herstel tot leven in een vegetatieve toestand.

Niet alleen is het zuurstof en glucosetekort oorzaak van het ontstaan van schade in de hersenen. Het wegvallen van de bloedstroom door een hartstilstand en het daarna weer op gang brengen van de hartslag, door middel van hartmassage of een AED schok, veroorzaakt ook schade aan de hersenen.

Om schade aan de hersenen en de organen zo veel mogelijk te beperken, wordt de patiënt tot een temperatuur van 33ºC afgekoeld en een etmaal op deze temperatuur gehouden.

Neurologen worden echter vaak gevraagd om comapatiënten te beoordelen na een hartstilstand, om te trachten te voorspellen welke mate van herstel er kan zijn.
Patiënten die snel bijkomen na een reanimatie leveren meestal geen probleem voor een prognose.

Patiënten met een korte circulatiestilstand die in mildere mate aan zuurstoftekort in de hersenen leden, tonen kenmerken van een omkeerbare metabole (stofwisseling) encefalopathie. Omkeerbaar wil zeggen dat er herstel kan optreden.

Herstel na kortdurende coma

Als er sprake is van een coma en duurt deze maximaal een paar uur (gemiddeld twaalf), tonen patiënten bij het ontwaken enkele lichamelijke, zintuiglijke en intellectuele problemen. Zij kunnen verward zijn of een gat in het geheugen ervaren van enkele uren tot dagen. Het herstel is veelal snel en volledig. 

Onvolledig herstel na ernstig zuurstoftekort

Er zijn ook patiënten met ernstige systemische anoxie-ischemie (anoxie = geen zuurstof/ ischemie = zuurstoftekort in het bloed). Dit levert structurele schade op, vergelijkbaar met schade na een beroerte. Patiënten in deze groep zijn meestal tenminste twaalf uur in coma geweest en bij het ontwaken zijn er blijvende zintuiglijke en intellectuele problemen en problemen in de motoriek, zowel op één plaats (focaal) in de hersenen als op meerdere plaatsen (multifocaal) of verspreid over de hersenen (diffuus letsel). Herstel is vaak onvolledig en langzaam.

Zwaarte van de handicaps

Door de hersenschade na een hartstilstand kunnen veranderingen ontstaan in het bewegen, waarnemen, voelen en denken. 
Sommige patiënten zijn later in staat om een zelfstandig bestaan thuis te leiden ondanks de resterende neurologische problemen (middelmatig gehandicapt).
Sommigen kunnen zelfs weer werken. Mogelijk met aangepaste werktijden en rustpauzes.
Cognitieve stoornissen kunnen subtiel zijn en vaak niet direct zichtbaar. Toch kunnen deze stoornissen de dagelijkse activiteiten, deelname aan de samenleving en de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk beïnvloeden.

Anderen overlevenden van een reanimatie zijn ernstig gehandicapt geraakt en afhankelijk van hulp. Zij leven meestal in een verpleeghuis. Patiënten met grotere diffuse schade (schade overal in de hersenen) kunnen in een toestand van wakker zijn, maar zonder bewustzijn terechtkomen (vegetatieve toestand) of zijn hersendood.

Verschil tussen anoxie, hypoxie, asfyxie en ischemie (ischaemie)

Hersenletsel door zuurstoftekort heet postanoxische en/of posthypoxische encefalopathie.

De termen anoxie en hypoxie worden door elkaar gebruikt maar zijn medisch gezien wezenlijk anders. Het woord asfyxie wordt alleen bij zuurstofgebrek rondom de geboorte gebruikt:

• Anoxie: zuurstoftekort in weefsels en organen. Het betekent letterlijk geen zuurstof
• Hypoxie: zuurstoftekort in het bloed. Het betekent letterlijk weinig zuurstof.
• Asfyxie: zuurstoftekort rondom de geboorte. Het betekent letterlijk niet ademen. Het kan veroorzaakt worden door een moederkoek (placenta) loslating of problemen met de doorbloeding van de moederkoek zoals een placenta-infarct.
• Ischemie (soms nog als ischaemie gespeld) is een onvoldoende doorbloeding en verminderde bloedtoevoer naar organen en lichaamsweefsels, waardoor een tekort aan zuurstof en glucose ontstaat.
  
  NB!
  Op een MRI-scan is schade niet altijd zichtbaar. Aantoonbare afwijkingen op een MRI-scan kunnen soms pas na enkele dagen zichtbaar zijn, maar ze kunnen ook weer verdwijnen.

Reanimeren of niet? Wees voorbereid!

Wanneer niet wordt gereanimeerd, betekent dit dat de patiënt snel komt te overlijden. Studies bij mensen tonen aan dat iemand zonder doorbloeding van de hersenen al het bewustzijn verliest tussen 4 en 10 seconden.
Daarom stel u en uw naasten altijd de vraag: Wel of niet reanimeren? 

Om tot een goed besluit te komen, kan het raadzaam zijn een gesprek aan te gaan met uw behandelend (huis)arts, de verpleegkundige en uw familie. Uw behandelend arts kan u vanuit medisch oogpunt meer vertellen over uw situatie. Met verpleegkundigen, geestelijk verzorger of ethicus en uiteraard uw familie kunt u bespreken hoe u een goede afweging in uw keuze kunt maken.

Wel reanimeren? Volg dan ook een reanimatiecursus. Download de gratis reanimatie-app in Google Play of Appstore van de Nederlandse Hartstichting die je door een reanimatie coacht. Zorg daarbij dat je telefoon op de luidspreker staat zodat je tegelijk 112 kunt bellen. 

Besef dat al na drie minuten hartstilstand hersencellen sterven.
Praat er over met je naasten, maak samen een keuze: wel of niet reanimeren.

Een van Nederlands bekendste neuropsychologen, Jenny Palm, kan zich opwinden over de naïeve veronderstelling dat reanimeren als breed geoefende volksvaardigheid mensenlevens zou redden. "Als hartpatiënt gaat iemand het ziekenhuis in en komt er uit als hersenletselpatiënt”. Zij zegt tijdens een interview het volgende:

“Er is een reanimatiehype gaande, het manhaftig redden van mensenlevens na een hartstilstand, zonder dat daarbij de vraag gesteld wordt hoever je daarin moet gaan.

We weten inmiddels dat 95% van dergelijke reanimaties een hele slechte outcome kent. Er is allerlei onderzoek dat de hoogste kans van slagen bij een reanimatie toedicht aan het ingrijpen in de operatiekamer, tijdens een operatie. Het interval tussen hartstilstand en succesvolle reanimatie is het kortst op de OK. Overal elders wordt gereanimeerd met soms gevaarlijk lange tussenpozen, waardoor de kans op volledig en volwaardig herstel enorm terugloopt.

Mensen worden aangemoedigd reanimatiecursussen te volgen om op een goed moment hun partner of een ander te kunnen redden. Het effect daarvan is tweeledig: zij die niet kunnen reanimeren worden met een schuldgevoel opgezadeld, maar zij die hebben gereanimeerd ook, wanneer ze vaak genoeg moeten constateren dat diegene die ze het leven hebben gered vervolgens met ernstig hersenletsel door het leven gaat.

Kwaliteit van leven dient het criterium te zijn. Zolang iemand revalideert is er niets te veel om de patiënt met allerlei kunstgrepen weer terug te laten winnen wat verloren is gegaan, maar daarna is het afgelopen en mag de patiënt en het hele sociale systeem om hem of haar heen het allemaal verder zelf uitzoeken". Einde citaat.

Wat zeggen de onderzoekers?

Uitklapmenu:

Ervaringsverhalen met grote verschillen

• Danielle - (Over)leven met hersenletsel na reanimatie

• Paul – geen druk sociaal leven meer (zie filmpje hieronder)
  

• Tobias – zwaar gehandicapt na langdurige reanimatie (zie filmpje onder Paul's filmpje)

Tobias, hersenletsel en zwaar gehandicapt na reanimatie: 

We nemen een kijkje in het leven van iemand die na een hartstilstand langdurig werd gereanimeerd. Tobias Prenen, een bekend cellist, begaafd musicus. Eigenlijk was hij al klinisch dood. Aanvankelijk was er blijdschap dat hij blijft leven. De ernst van de handicap echter is zeer groot.

De documentaire volgt anderhalf jaar het leven van Tobias in het verpleeghuis en van de mensen in zijn omgeving, vrienden en familie.

Tobias is zwaar gehandicapt, spastisch en kan zeer moeilijk communiceren. Hoewel, hij zegt wel heel duidelijk dat hij niet dood wil. De tegenstelling is groot met wat zijn omgeving, familie en vriend hierover denkt.

Zij menen dat Tobias geen menswaardig bestaan leidt. Tobias zelf lijkt er geen erg meer in te hebben, lijkt niet onder zijn handicaps te lijden.

Overzicht en inzicht

Neuroloog dr. G. Roks maakte onderstaand overzicht over de duur van het zuurstoftekort en de schade op zowel hersenstam als hersenschors. Eveneens maakte hij een Powerpointpresentatie over Postanoxische encefalopathie. Hieronder te downloaden.

Hoe langer de duur van de ischemie (zuurstoftekort) hoe ernstiger de gevolgen.

Informatie als er twijfel is of er gevolgen zijn van zuurstoftekort

• Een neuropsychologisch onderzoek en/of cognitieve revalidatie wordt aangeraden. Daarmee wordt ook gekeken naar op het oog onzichtbare schade.
  Onderstaande links helpen u op weg:
• Hersenletsel en cognitie
• Onzichtbare gevolgen en handicaps van hersenschade