Moeite met getallen, cijfers, hoeveelheden en /of problemen met rekenen na hersenletsel

Een gevolg van hersenletsel als moeite met rekenen, met getallen, volgordes van cijfers of met hoeveelheden, is niet iets wat als eerste op zal vallen. Toch kan het voor behoorlijke problemen in het dagelijks leven zorgen, zeker in onze digitale wereld.

Dyscalculie of acalculie

Er bestaan verschillende visies hoe een rekenstoornis genoemd moet worden als dat een gevolg is van een neurologisch letsel als hersenletsel. Zowel de woorden  'dyscalculie' en 'acalculie' worden gebruikt.

De één pleit er voor om het woord ‘dyscalculie’ alleen te gebruiken bij een ‘ontwikkelingsstoornis’, waarbij kinderen problemen hebben met het aanleren van het rekenen, en het woord ‘acalculie’ te gebruiken na een niet-aangeboren hersenletsel waar reeds verworven rekenfuncties verloren zijn gegaan. (Van Gelder, 1952)

Er zijn anderen die juist het woord  ‘dyscalculie’ verkiezen voor een
rekenstoornis ten gevolge van een ‘neurologisch letsel’ (Geary, 2004; Nelissen, 2004). Letterlijk genomen staat 'calculie' voor rekenen, 'dys' voor 'niet goed / moeite met' en 'á' voor 'niet'.

Welke term iemand ook bezigt, we willen op deze pagina de moeite en problemen bespreken die mensen met hersenletsel ervaren met rekenen, getallen, hoeveelheden of bedragen. Die problemen hadden zij niet voor het letsel.

We bespreken niet de leer- of ontwikkelingsstoornis. De symptomen kunnen heel goed hetzelfde zijn, maar de onderliggende oorzaken en interventiestrategieën zijn anders.

Feiten

Dyscalculie na hersenletsel kan variëren van milde klachten die nauwelijks opvallen tot forse problemen in het dagelijks leven. Denk bijvoorbeeld aan de moeite die kan ontstaan als digitale toegangscodes vereist zijn, die naar een mobiele telefoon verzonden worden, en iemand moeite heeft om deze cijfers in een juiste volgorde te zien of te zetten.

Dyscalculie kan tegelijk voorkomen bij dyslexie bij een normaal intellectueel functioneren.
Dyscalculie is verwant aan dyslexie, een (verworven) leesstoornis, waarbij iemand moeite heeft met lezen.
Dyscalculie is verwant aan problemen met de ruimtelijke oriëntatie.

Dyscalculie kan een teken zijn van beginnende dementie als er geen ander hersenletsel is opgetreden.

Voorbeelden van problemen in het dagelijks leven

Opgelet! Niet elk van de genoemde problemen hoeft bij één persoon voor te komen. De ene mens met hersenletsel ervaart misschien één of twee klachten uit deze lijst en een ander wel vijf.

De meeste mensen met dyscalculie na hersenletsel hebben problemen met het schatten van hoeveelheden. Is het minder of meer, te veel of te weinig? Er kunnen problemen zijn met tellen. Iemand probeert op de vingers te tellen.

Er is moeite met het oplossen van een som. Moeite om de getallen te onthouden waarmee de berekening gemaakt is. Moeite met het visualiseren van de som en het vasthouden in het werkgeheugen van een deeltaak. Bijvoorbeeld bij de som 3 x 27 moet je de deeltaak 3 x 20 eerst onthouden, en daarna 3 x 7 bedenken en de beide uitkomsten, 60 en 21 optellen.

Er kunnen problemen zijn met de volgorde; getallen of cijfers op volgorde zetten, recepten lezen of klokkijken. Bij moeite met digitale cijfers kan 13:30 uur gelezen worden als half + één, en dan volgt de verkeerde conclusie dat het dan half één is. 14:30 kan gelezen worden als half en twee = half twee. Bij het niet herkennen van cijfers is ook analoog klokkijken bemoeilijkt en zou een sprekende klok of wekker helpen.

Iemand kan cijfers of getallen op de verkeerde plek plaatsen.

Er kunnen problemen zijn met de ruimtelijke oriëntatie (rekenhandelingen of een plattegrond lezen). Het interpreteren van codes en patronen (muzieknoten of talen) kan problemen geven.
Mensen kunnen moeite hebben met het intoetsen van de juiste pincodes, nummercodes, cijferreeksen of met het onthouden daarvan.

Er kunnen problemen zijn met hoofdrekenen of met de rekenregels, of met het controleren hoe iemand iets heeft berekend om samen te betalen.
Er kan moeite zijn om met (klein)geld om te gaan of bij een kassa het juiste bedrag te vinden in de portemonnee.

Er bestaan keuzemenu's die mensen frustreren. Zonder die vaardigheid om een keuzemenu te bedienen (met cijfers!) kunnen sommigen hun kachel, thermostaat of printer niet bedienen, laat staan de juiste medewerkers aan de telefoon krijgen. In nood zelfs niet de huisartsenpost. En als ze die laatste aan de lijn hebben moeten ze een BSN nummer noemen dat er voor iemand als abracadabra uit kan zien.

Iemand kan zelfs moeite hebben met het identificeren van de juiste dobbelsteen bij een spelletje.

Drie hoofdvormen van dyscalculie

Er worden drie hoofdvormen van dyscalculie onderscheiden:

• Afasische dyscalculie
  Er zijn problemen bij het lezen (alexie) en schrijven (agrafie) voor getallen.
  
  
• Ruimtelijke dyscalculie
  Er treden rekenfouten op vanwege de verkeerde plaatsing van cijfers en verkeerde uitlijning van kolommen. Dit type dyscalculie wordt meestal geassocieerd met beschadiging van de rechterhersenhelft. Vooral als er ook sprake is van eenzijdige ruimtelijke verwaarlozing links, én constructieve apraxie (iemand kan dan bijvoorbeeld niet goed (na-)tekenen of eenvoudige figuren construeren / iets in elkaar zetten).
  
  
• Anaritmetrie
  Een rekenstoornis waarbij iemand niet meer weet hoe hij moet delen of moet vermenigvuldigen en die regels is vergeten.
  De anaritmetrie wordt niet verklaard door afasie, apraxie, alexie of ruimtelijke stoornis. Het komt het meest voor na een letsel van de linkerpariëtale kwab. Het vormt één van de vier kenmerken van het 'syndroom van Gerstmann'. (later op deze pagina).

Achterliggende neuropsychologische problematieken

Er kunnen verschillende oorzaken zijn die het probleem van dyscalculie kunnen beïnvloeden:

• Niet goed cijfers en getallen kunnen visualiseren.
• Minder goed /niet lezen en herkennen van numerieke symbolen.
• Moeite met logisch redeneren.
  
• Moeite met abstract denken.
• Vertraagde informatieverwerking.
• Probleem met het werkgeheugen.
• Probleem met aandachtsprocessen.
• Het gemis aan concentratie.
• Het gemis aan overzicht.
• Probleem van crowding; een visuele vorm van overprikkeling. Crowding is het fenomeen waarbij iemand visuele prikkels die dicht bij elkaar zijn, niet meer afzonderlijk kan waarnemen.
• Moeite hebben met schrijven.
• Minder goed begrijpen van verbale instructies.
• Verminderde activiteit in de hersengebieden waar woordherkenning en woordanalyse plaatsvinden.

Neuropsychologisch onderzoek

Voor een neuropsycholoog kan het belangrijk zijn uit te zoeken om welke van de vormen van dyscalculie het gaat en eventuele achterliggende neuropsychologische processen het niet kunnen rekenen beïnvloedt.

Tijdens een neuropsychologisch onderzoek zal gekeken worden naar de vaardigheden en naar de hersengebieden die met de vaardigheden samenhangen. Er zullen verschillende tests afgenomen worden die in samenhang met elkaar geïnterpreteerd worden. Zo kan iets gezegd worden over de gevolgen van het hersenletsel. Er wordt gekeken of de toegepaste vaardigheid passend is bij wat men normaliter kan verwachten bij een leeftijd.

Het is belangrijk om te zien of er zowel mondeling als schriftelijk problemen zijn. Als iemand het begrip van getallen verloren is, kan dat vaak verward worden met afasie. Het werkgeheugen speelt een rol bij het onthouden en herhalen van reeksen cijfers, zoals telefoonnummers.

Zo wordt het volgende geëvalueerd:

• Het intellectueel functioneren
• Visueel-ruimtelijke vaardigheden
• Geheugen en oriëntatie
• Taal- en spraakvaardigheden
• Mentale rekenvaardigheden (cijferreeks met vooruit en achteruit tellen, hardop voorlezen en dicteren van eenvoudige en meercijferige cijfers, ééncijferige rekenkunde e.a.)
• Geschreven wiskunde en opeenvolgende handelingen
• Interpretatie van wiskundige symbolen
• Het opstellen van getallen in kolommen.

Waar in de hersenen?

Zoals we eerder schreven hebben de achterliggende neuropsychologische problematieken van de moeite met getallen, cijfers, symbolen, hoeveelheden etc. te maken met specifieke hersengebieden die nodig zijn voor een taak.

Er zijn echter ook specifieke hersengebieden die alles te maken hebben met rekenen:

• Pariëtaalkwab met name van de linkerhersenhelft
  
• Intrapariëtale sulcus (IPS)
• Frontaalkwab

Pariëtaalkwab (wandbeenkwab)

Bij gezonde hersenen is een fronto-pariëtaal rekennetwerk actief bij rekenen. Dat betreft zowel de prefrontale cortex (in het voorhoofd) als de pariëtaalkwab meer naar achteren opzij.

Specifiek is er een grote hersengroeve actief; de intrapariëtale sulcus (IPS). Zoals de naam zegt ligt deze groeve in de pariëtaalkwab.
Deze groeve speelt een belangrijke rol bij het begrijpen van numerieke symbolieken.

Als iemand moeite heeft met schrijven (agrafie) wordt ook aan letsel in de pariëtale kwab gedacht. Als iemand agrafie heeft dan is het logisch dat deze persoon ook moeite heeft met het schrijven van cijfers (agrafische acalculie); met het niet kunnen noteren van nummers.

Met name links in de pariëtaalkwab

Verworven dyscalculie komt vaker voor na letsel in de met name linkerpariëtaalkwab. Verworven dyscalculie wordt echter óók gemeld bij eenzijdig hersenletsel van de pariëtaalkwab aan de rechterhersenhelft.

Posterieure Pariëtale kwab (achterste wandbeenkwab)

Als een algemene mentale stoornis en duidelijke afasie kan worden uitgesloten als meest logische oorzaak, zou de combinatie van:

• moeite met rekenen
• moeite van het schrijven 
• rechts-links verwarring

de behandelaar moeten waarschuwen voor de mogelijkheid van een letsel of ziekte in de posterieure pariëtale kwab, net boven de intrapariëtale sulcus (IPS).

Gerstmann-syndroom
Bij de geschetste combinatie van moeiten zou dan ook gedacht moeten worden aan het Gerstmann-syndroom. Dat wordt gedefinieerd met de volgende kenmerken: moeite met schrijven /schriftelijk uit drukken (agrafie), moeite met eenvoudige rekenkundige bewerkingen (acalculie, de onmogelijkheid om de vingers te herkennen (vingeragnosie) en rechts-links desoriëntatie.

Frontaalkwab (voorhoofdskwab)

Zoals gezegd bestaat er een fronto-pariëtaal rekennetwerk dat actief is bij rekenen. Als hier schade opgetreden is dan heeft dat meteen invloed.

Het linkergedeelte van de frontaalkwab kan aangedaan zijn als het begrijpen van getallen of combinaties van getallen verloren gegaan is, door het hersenletsel. Er zijn onderzoeken gedaan die suggereren dat er een gemeenschappelijk acalculie-mechanisme bestaat tussen de rechter- en linkerhersenhelft.

Linkerhersenhelft

De linkerhersenhelft is het gebied waar de vaardigheid tot logische redenering plaatsvindt bij het merendeel van de mensen. Bij linkshandigen is het brein namelijk anders ingericht. Die vaardigheid van logisch redeneren is essentieel bij rekenopdrachten.

Gebied van Wernicke

Er is een speciaal gebied in de linkerhersenhelft dat, indien het beschadigd is, geassocieerd wordt met moeite om taal te begrijpen. De moeite met taal kan ook rekenfouten tot gevolg hebben (afasische acalculie). Dat is het gebied van Wernicke en het ligt in de linkertemporaalkwab (in de dominante hersenhelft) op het grensgebied van de pariëtaalkwab .

Let op bij coup contrecoup-letsels

Als er traumatisch hersenletsel heeft plaatsgevonden met een 'coup contrecoupletsel', dan kan het effect van het hersenletsel beiderzijds zijn. Dit kan belangrijke informatie zijn als er een ongeluk geweest is aan de rechter pariëtaalkwab van het hoofd, waar door de contracoup ook letsel ontstaan kan zijn in de linker pariëtaalkwab. Dan is een moeite met rekenen of cijfers een meer logisch gevolg.

Bij coup contrecoupletsel treedt schade op aan de kant van de klap; zwelling en scheuring van bloedvaten. Dit heet 'coup'. Doordat het brein langzamer beweegt dan de schedel, botsen de hersenen eerst tegen het bot aan de kant van de klap aan. Daarna daarna zullen de hersenen tegen de achterkant of zijkant van de schedel aanbotsen. Dit heet 'contrecoup'.

Ook aan de achterkant of zijkant kan dan een kneuzing en verscheuring van bloedvaten optreden.

Contrecoup wordt ook wel geschreven als countercoup.

Hoe herken je dyscalculie?

Er wordt vaak langzaam gewerkt als iemand met hersenletsel een rekentaak moet uitvoeren. Dat is beduidend langzamer dan als die persoon diezelfde taak gedaan zou hebben voor het hersenletsel. Iemand moet vaak langer nadenken voordat een symbool, cijfer, bedrag of hoeveelheid wordt benoemd of gevonden. Er wordt, net als kinderen doen, met de vingers geteld als geheugensteuntje of naar de opgestoken vingers gekeken bij een rekentaak.

Iemand komt moeizaam of helemaal niet tot een oplossing van de rekentaak zonder gebruik te maken van een rekenhulp. Iemand is steeds te laat bij het in voeren van een controle cijferreeks bij een bank of andere situatie waar een controlecijferreeks gevraagd wordt.
De eerder genoemde problemen uit het dagelijks leven kunnen opvallend aanwezig zijn.

Ermee leren omgaan

Verloren gegaan zenuwweefsel herstelt niet, daarom wordt in de revalidatie  en in de chronische fase aandacht besteed aan compensatietechnieken en om hulpmiddelen te leren gebruiken. Op deze manier kan iemand zich aanpassen aan het leven met deze handicap.

Het is logisch dat als iemand moeite heeft met de volgorde van cijfers of als iemand getallen en cijfers niet meer herkent, een rekenmachine /calculator niet de oplossing is. Dan is maatwerk nodig. Een ergotherapeut zou hierin kunnen meedenken.

De maatschappij zou moeten beseffen dat er mensen zijn, en helaas door hersenletsel en dementie bij komen die moeite hebben met de digitale wereld. Die niet altijd op een mantelzorger terug kunnen vallen voor bankzaken of voor het invullen van de maandelijkse PGB declaratie. Die geholpen moeten kunnen worden in hun eigen woonplaats in een bankfiliaal. Dat er mensen zijn die cash geld moeten kunnen blijven gebruiken, om overzicht te houden over hun uitgavenpatroon.

Organisaties die werken met mensen met hersenletsel kunnen bijvoorbeeld ervoor kiezen, om de beveiligde e-mails te verzenden met een vaste cijferreeks, bijvoorbeeld de geboortedatum van de persoon met letsel, in plaats van steeds een nieuwe code per sms te sturen. Als de persoon met letsel een cijfer niet meer kan herkennen helpt ook dat niet.

De zorgorganisaties, ziekenhuizen of huisartsen die voor hun cliënten een digitaal platform aanbieden, zouden ook alternatieven moeten kunnen bedenken voor het inloggen met een cijferreeks of voor het keuzemenu waarbij je wel een erg goed geheugen nodig hebt om de andere opties te onthouden.

Echter, de ICT'ers, de mákers van zulke programma's moeten beseffen dat een alternatief voor een cijferreeks, voor veel mensen wenselijk is. Als er al cijfers gebruikt worden, zet ze dan niet in één reeks achter elkaar, maar geef tussenruimtes tussen de getallen.

Geef vooral mensen iets meer de tijd...

Zoals de slogan van de Belastingdienst is: 'Leuker kunnen we het niet maken, wel makkelijker'.

Bronnen:

© Hersenletsel-uitleg

Asada, T., Takayama, Y., Oita, J., & Fukuyama, H. (2013). Effects of mental rotation on acalculia: Differences in the direction of mental rotation account for the differing characteristics of acalculia induced by right and left hemispheric brain injury. Neurocase, 20(2), 163–174. https://doi.org/10.1080/13554794.2012.741254

Dehaene, S., & Cohen, L. (1997). Cerebral Pathways for Calculation: Double Dissociation between Rote Verbal and Quantitative Knowledge of Arithmetic. Cortex, 33(2), 219–250. https://doi.org/10.1016/s0010-9452(08)70002-9

Desoete, A. (2004). Dyscalculie: een ‘onheus’ begrip of ‘onheus benaderd- impressies en trends. Vakgroep Experimenteel-Klinische en Gezondheidspsychologie Universiteit Gent, België.

Dyscalculia - an overview | ScienceDirect Topics. (z.d.). Https://Www.Sciencedirect.Com/Topics/Neuroscience/Dyscalculia. https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/dyscalculia

Fasotti, L., Bremer, J. J., & Eling, P. A. (1992). Influence of improved text encoding on arithmetical word problem-solving after frontal lobe damage. Neuropsychological Rehabilitation, 2(1), 3–20. https://doi.org/10.1080/09602019208401392

Geary, D. C. (2004). Mathematics and Learning Disabilities. Journal of Learning Disabilities, 37(1), 4–15. https://doi.org/10.1177/00222194040370010201

Heilman, M. D. K. M., & Valenstein, E., MD. (2011). Clinical Neuropsychology (5de editie). OUP USA.

Hersenletsel uitleg | Hersenletsel-uitleg.nl. (z.d.). https://www.hersenletsel-uitleg.nl/gevolgen/cognitieve-gevolgen/moeite-met-rekenen-en-getallen. https://www.hersenletsel-uitleg.nl/

Hier, D. B., Gorelick, P. B., & Shindler, A. G. (1987). Left Parietal Disorders. Topics in Behavioral Neurology and Neuropsychology, 171–174. https://doi.org/10.1016/b978-0-409-95165-3.50019-9

Levin, H. S., Scheller, J., Rickard, T., Grafman, J., Martinkowski, K., Winslow, M., & Mirvis, S. (1996). Dyscalculia and Dyslexia After Right Hemisphere Injury in Infancy. Archives of Neurology, 53(1), 88–96. https://doi.org/10.1001/archneur.1996.00550010108024

McCloskey, M., Aliminosa, D., & Macaruso, P. (1991). Theory-based assessment of acquired dyscalculia. Brain and Cognition, 17(2), 285–308. https://doi.org/10.1016/0278-2626(91)90078-m

Moreau, D., Wiebels, K., Wilson, A. J., & Waldie, K. E. (2019). Volumetric and surface characteristics of gray matter in adult dyslexia and dyscalculia. Neuropsychologia, 127, 204–210. https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2019.02.002

Moreau, D., Wilson, A. J., McKay, N. S., Nihill, K., & Waldie, K. E. (2018). No evidence for systematic white matter correlates of dyslexia and dyscalculia. NeuroImage: Clinical, 18, 356–366. https://doi.org/10.1016/j.nicl.2018.02.004

Nelissen, J. (2003). Kinderen die niet leren rekenen. Willem Bartjes, 23(3).

Peters, L., Bulthé, J., Daniels, N., Op de Beeck, H., & De Smedt, B. (2018). Dyscalculia and dyslexia: Different behavioral, yet similar brain activity profiles during arithmetic. NeuroImage: Clinical, 18, 663–674. https://doi.org/10.1016/j.nicl.2018.03.003

Rourke, B. P., & Conway, J. A. (1997). Disabilities of Arithmetic and Mathematical Reasoning. Journal of Learning Disabilities, 30(1), 34–46. https://doi.org/10.1177/002221949703000103

Ruijssenaars, A. J. J. M., Van Luit, J. E. H., & Van Lieshout, E. C. D. M. (2004). Ruijssenaars, Rekenproblemen en dyscalculie. Lemniscaat.

Van Borsel, J. (1998). Rekenproblemen linguistisch bekeken. Tijdschrift voor Logopedie en Audiologie, 28(6–11).