Wat is hersenvocht en waarom is het belangrijk?

Hersenvocht is een heldere, plasma-achtige vloeistof die circuleert in het systeem van holtes dat zich door het hele centrale zenuwstelsel bevindt.

Hersenvocht is dezelfde vloeistof die ook in het ruggenmerg zit en beschermt. Het stroomt rond de hersenen en het ruggenmerg. Het lijkt op bloedplasma, maar het heeft meer waterstofionen (H+).

Deze vloeistof speelt een essentiële rol in het lichaam. Het helpt schokken op te vangen en biedt bescherming tegen verwondingen. Daarnaast zorgt hersenvloeistof voor het transporteren van voedingsstoffen naar de hersenen en het verwijderen van afvalstoffen.

Andere namen voor dit vocht zijn:

• hersenvloeistof
• cerebrospinale vloeistof
• liquor
• zenuwvocht
• ruggenmergsvocht (het vocht dat lager is dan de hersenstam)

Dat hersenvocht circuleert en de stroom komt uiteindelijk terecht in de ruimtes rond de hersenen, hersenvliezen en ruggenmerg waar het aan de oppervlakte van de hersenen bij de subarachnoïdale ruimte wordt opgenomen in de bloedbaan.

Productie van hersenvloeistof in de plexus choroideus

In de ventrikels (beide zijventrikels , derde en vierde ventrikel) ligt een vlechtwerk van de fijnste haarvaten (capillairen) dat heet de plexus chorioideus. Feitelijk is het een uitstulping van een dun laagje van het zachte hersenvlies, de pia mater, dat in deze vier holtes zit.

Hier wordt elke dag 400 tot 500 milliliter hersenvocht aangemaakt door gespecialiseerde hersencellen.

Meermalen per dag wordt deze vloeistof ververst, want de hersenen bevatten in totaal maar 150 milliliter hersenvocht. Er vindt dus permanent een aanmaak, transport en afbraak van hersenvocht plaats en er is een natuurlijke balans tussen aanmaak en afvoer. Als  dit evenwicht verstoord raakt kan er verhoogde en verlaagde druk zijn.

De plexus choroideus is rijk aan bloedvaten, wat belangrijk is voor het filteren  van bloedplasma tijdens de aanmaak van hersenvocht.

Hersenvocht wordt geproduceerd door: Plexus choroïdeus (Choroïde plexus).
en wordt afgevoerd door: Arachnoïdale granulaties.

Functie van hersenvloeistof

De hersenvloeistof dient als stootkussen voor de hersenen en ruggenmerg. De hersenen drijven als het ware in dit vocht en het vocht vangt bij een botsing de eerste klappen op. De vloeistof voedt ook de zenuwcellen en voert afvalstoffen van de zenuwcellen af en helpt mede de temperatuur te regelen. 

Ontwikkeling

In de ontwikkeling en groei van de hersenkamers of hersenventrikels kunnen net als bij andere delen van het zenuwstelsel drie fasen worden onderscheiden.

• de embryonale fase (van de bevruchting tot de achtste week),
• de foetale fase (van de negende week tot de geboorte),
• de neonatale fase (eerste vier weken na de geboorte).

Verhoogde hersendruk door teveel hersenvocht

Het gevolg van ziekte of beschadiging is dat de hersenvochtproductie toeneemt en daarmee de balans verstoort van aanvoer, transport en afbraak.
Als het hersenvocht niet goed kan afstromen ( of niet of nauwelijks wordt opgenomen in de bloedbaan)  gaan de hersenkamers stuwen, uitzetten. Ze worden dus groter, dat wordt ventriculomegalie genoemd.

Deze toename aan hersenvocht geeft daarmee een verhoogde hersendruk. De oogzenuwen zijn kwetsbaar voor verhoogde hersendruk.

Door de toename van het vocht ontstaat een situatie van een waterhoofd. Lees verder op onze pagina hydrocephalie /waterhoofd of hydrocephalus (hydro=water, cefalus =hersenen). 

De ziektes en beschadigingen

Er kunnen meerdere oorzaken zijn dat de productie van hersenvocht toeneemt of dat het transport tussen de holtes of de afvoer van hersenvocht verstoord raakt.

• verstoring in de afvoer van het hersenvocht door een hersenvliesontsteking
• verstoring in de afvoer van het hersenvocht  kort na een sub-arachnoïdale bloeding (SAB) In dat geval zijn de kamers gevuld met bloed.
• intraventriculaire bloeding of intraventriculair hematoom (IVH). In de hersenkamers, ventrikels heeft een bloeding plaatsgevonden.
  

  • 1^e graad; de bloeding treedt op in een klein gebied van de vertrikels

  • 2^e graad; de bloeding komt ook voor in de ventrikels

  • 3^e graad; de ventrikels zetten uit en worden groter door het bloed

  • 4^e graad; er zijn ook bloedingen in de hersenweefsels rond de ventrikels

    Vaak is zo'n intraventriculaire bloeding een hersenbloeding in de eerste levensdagen van een baby die te vroeg geboren is, vaak met een laag geboortegewicht.
    Intraventriculaire bloeding (IVH) bij volwassenen komt meestal voor bij aneurysmale subarachnoïdale bloeding (SAB) of een hersenbloeding die veroorzaakt wordt door een te hoge bloeddruk (hypertensie-gerelateerde intracerebrale bloeding).
    De grootste dreiging van een IVH is de ontwikkeling van een acute hydrocephalie /waterhoofd met een afsluiting. Als dat een neurologische achteruitgang betekent, moet deze met spoed worden behandeld met een drain (externe ventriculaire drainage /EVD) via een intraventriculaire katheter (IVC). Een ventrikeldrain wordt ook wel shunt genoemd.
• verkleving na een hersenbloeding, na infecties of een ongeval, of na tumoren (goedaardig en kwaadaardig)
• aangeboren afwijking
• vernauwing van de verbinding tussen de derde en vierde hersenkamer
• verstoring in de ontwikkeling van de vierde hersenkamer
• hersentumor
• tumor in het aanmaakorgaan van hersenvocht (plexuspapilloom)
• vergrote hersenkamers /vergrote ventrikels na traumatisch hersenletsel /post traumatische ventriculomegalie.  Dit wordt gemiddeld bij een derde van de patiënten gezien, na traumatisch hoofdletsel waar geen verband is met leeftijd.
• Normale Druk Hydrocefalie door ouderdom, lijkt zelfs wat op dementieel beeld. Wordt ook wel NPH genoemd; Normal Pressure Hydrocephalus. Zie de pagina waterhoofd.
• Spontane intracraniële hypotensie (zie alinea verderop deze pagina).

De cisternen

Verschil tussen cisternen en hersenholtes/ventrikels:

• De ventrikels of hersenholtes produceren en verspreiden hersenvocht binnen de hersenen, zoals we hierboven beschreven.  
• De cisternen fungeren als opslagplaats voor hersenvocht en speelt een belangrijke rol in de doorstroming ervan. Daarnaast bieden sommige cisternen ook ruimte aan bloedvaten en zenuwen. Omdat deze cisternen met elkaar verbonden zijn, is het belangrijk dat ze open blijven zodat het hersenvocht goed kan stromen. 

Waar in de hersenen
Deze breed uitlopende ruimtes, ook wel subarachnoïdale cisternen genoemd, bevinden zich binnen de subarachnoïdale ruimte en buiten de hersenen.
Hier liggen het zachte hersenvlies (pia mater) en het spinnenwebvlies (arachnoïdale mater) iets verder uit elkaar. Dit komt doordat het spinnenwebvlies over de plooien en groeven van de hersenen heen loopt, terwijl het zachte hersenvlies nauwkeurig de vormen en contouren van de hersenen volgt.

Een subarachnoïdale bloeding is mogelijk een van de belangrijkste oorzaken van gezwollen cisternen. Hierbij raken een of meerdere cisternen gevuld met bloed, waardoor de druk in de schedel kan toenemen. Dit kan leiden tot ernstige symptomen en complicaties. 

Aandoeningen die de cisternen beïnvloeden

Bij een verhoogde hersendruk kunnen de cisternen worden verdrukt.

Bij een schedelbreuk kan er schade optreden die leidt tot lekkage van hersenvocht, ophoping van bloed (zoals een subarachnoïdale bloeding), of of druk op deze gebieden. Dit kan verhoogde druk in de hersenen veroorzaken, wat levensbedreigend kan zijn.

Een arachnoïdale cyste is een met vocht gevulde holte tussen de lagen van het spinnenwebvlies. Deze cysten zijn meestal al vanaf de geboorte aanwezig en ontstaan door een probleem in de vroege ontwikkeling van het zenuwstelsel. In veel gevallen veroorzaken arachnoïdale cysten geen symptomen en worden ze per toeval ontdekt tijdens scans, zoals een MRI of CT-scan. Als er klachten ontstaan, kunnen deze bestaan uit hoofdpijn, een drukkend gevoel, duizeligheid of problemen met het zenuwstelsel.

Maar ook ontstekingen zoals hersenvliesontsteking (meningitis) kunnen zwelling en irritatie veroorzaken. Daarnaast kunnen tumoren of cysten nabij de cisternen de normale stroming van hersenvocht verstoren, wat eveneens tot complicaties leidt.

Heeft iemand last van erge hoofdpijn, misselijkheid, veranderingen in het bewustzijn of moeite met bewegen, neurologische uitval? Neem dan meteen contact op met een arts.

Enkele belangrijke cisternen
De specifieke ruimtes in de subarachnoïdale ruimte van de hersenen waarin hersenvocht (cerebrospinale vloeistof /CSV) circuleert heten naar de plek waar ze liggen. 

• De cisterna magna, ook wel de posterior cerebellomedullaire cisterna genoemd, is een ruimte achter in de hersenen. Het ligt tussen de kleine hersenen (het cerebellum) en het verlengde merg (de medulla oblongata). Het is een van de grootste ruimtes in de hersenen.
  
  
• De interpedunculaire cisterna, ook wel de basale cisterna /cisterna basalis genoemd, ligt aan de onderkant van de hersenen tussen twee hersenstructuren (de pedunculi cerebri). Het wordt omgeven door belangrijke delen zoals de hypothalamus.
  
  ! De cisterna magna en interpedunculaire cisterna worden ook wel basale cisternen genoemd.
  
  
• De cisterna pontina of cisterna pontocerebellaris ligt naast de hersenstam, tussen de pons en de kleine hersenen. Het helpt bij de samenwerking tussen deze delen van de hersenen. De arteria basilaris loopt door de cisterna pontina.
  
  
• De cisterna chiasmatica bevindt zich rondom het optisch chiasma, het gebied waar de oogzenuwen (nervi optici) elkaar kruisen aan de basis van de hersenen.
  
  
• De cisterna quadrigeminale of superior cisterna (cisterna venae magnae cerebri) ligt aan de achterkant van de middenhersenen (het mesencephalon), rond de colliculi (vierheuvelplaat), en is belangrijk vanwege zijn nabijheid tot zenuwbanen voor het zien en horen (visuele en auditieve structuren).
  
  
• De cisterna ambiens ligt rondom de middenhersenen (het mesencephalon) en strekt zich uit langs de zijrand van de hersenstam. Deze cisterna speelt een belangrijke rol als doorgang voor zenuwen en bloedvaten, waaronder de uitwendige oogzenuw (vierde hersenzenuw of nervus trochlearis) en de achterste hersenslagader (arteria cerebri posterior/ ACP). 
  
  Er zijn nog meer cistern maar die zijn van minder klinische betekenis. Zie https://radiopaedia.org/articles/subarachnoid-cisterns 

Synoniemen van cisternen

Cerebrale subarachnoïdale holte, subarachnoïdale ruimte, spatium subarachnoideum cerebrale, cavum subarachnoidale cerebrale, spatium leptomeningeum cerebrale en cisternae

Wat is Spontane Intracraniële Hypotensie?

Spontane intracraniële hypotensie (SIH) is een zeldzame aandoening waarbij de druk van het hersenvocht (liquor) in de schedel plotseling te laag wordt.

Dit kan gebeuren door een lek in de hersenvliezen, vaak zonder duidelijke oorzaak. De meest voorkomende klacht is een zware hoofdpijn, die meestal erger wordt bij rechtop zitten of staan en afneemt bij liggen.

Andere symptomen kunnen nekpijn, misselijkheid, duizeligheid, gehoorproblemen en wazig zicht zijn. De behandeling varieert per patiënt, maar kan bestaan uit bedrust, veel drinken, cafeïne of in ernstigere gevallen een zogenaamde 'bloedpatch', waarbij eigen bloed wordt ingespoten om het lek te dichten.

Wat is Idiopatische intracraniële hypertensie (IH / IIH)

Bij idiopathische intracraniële hypertensie (IH / IIH) is er sprake van een verhoogde hersendruk. Eigenlijk is er een hoge hersenvloeistof- of liquordruk dat veroorzaakt wordt door een verstoring in de balans tussen productie en afvoer van het hersenvocht. Idiopathisch betekent dat er geen verklaring is waarom er stuwing is van het hersenvocht. Intracranieel betekent dat het binnen de schedel is. Hypertensie is hoge druk.

Soms ligt de oorzaak in medicijngebruik, soms in overmatig vitamine A gebruik of in ziektes als Besnier Boeck of Lupus Erythematodes (of andere bloedziekten, waarbij er trombose kan optreden, of een ophoping van ontstekingscellen in de afvoerende holtes (veneuze sinussen) of andere oorzaken van het chronische verstopt raken (dichtslibben) van deze holtes.

Er kan ook teveel hersenvocht aangemaakt worden.
Overgewicht, vooral bij vrouwen tussen de 20 en 44 jaar, wordt wel in verband gebracht met deze aandoening. Mogelijk ook door gebruik van de anticonceptiepil, die een verhoogde stollingsneiging van het bloed kan geven. Daardoor kunnen de holtes mogelijk dichtslibben. Dit gebeurt overigens zelden*.* bron NVnN

De klachten kunnen gelijk zijn gelijk aan een tumor in het hoofd: hoofdpijn, misselijkheid, braken, wazig, minder scherp zien, gezichtsvelduitval en dubbelzien.

Kenmerkend is een vernauwing van het gezichtsveld aan de buitenrand.
Bij verhoogde druk in het hoofd heeft de plek waar de oogzenuw in het oog komt (de intredeplek), opgeworpen wazige randen (stuwingspapil). Er is dan vochtophoping (oedeem) in de kop van de oogzenuw. Dat wordt papiloedeem of oogzenuw zwelling genoemd. De oogzenuw kan door de verhoogde druk soms blijvend beschadigd raken (papilatrofie).

Het is in de praktijk moeilijk onderscheid te maken tussen hoofdpijn van migraine en van idiopathische intracraniële hypertensie (IHH).

Indien géén sprake is van hoofdpijn én géén sprake is van papiloedeem kan de diagnose IIH in principe niet worden gesteld. Soms is een MRI scan nodig om tóch de afwijkingen te kunnen vinden, als er in eerste instantie geen papiloedeem gevonden was.

Overige klachten kunnen zijn: pijn in de nek, rug en/of schouders of armen en kloppend oorsuizen (pulserende tinnitus). Soms is er lichtovergevoeligheid en misselijkheid. Soms zijn er cognitieve klachten.
Er zijn onderzoeken die een verband leggen tussen idiopathische intracraniële hypertensie (IHH) en het overdruksyndroom, waarbij er aanhoudende verhoogde druk in het ruggenmerg is en op de hersenzenuwen, met druk op zenuwwortels. Volg link voor meer info.

Synoniemen voor IIH

Soms worden nog verouderde termen gebruikt voor Idiopathische Intracraniële Hypertensie:

• Benigne Intracraniële Hypertensie (BIH) = goedaardige hoge druk in de hersenen.
• Pseudotumor cerebri (PTC) = een schijnbare hersentumor. 

Soms vallen de hersenkamers samen wat de aanleg van een drain om overtollig hersenvocht moet afvoeren, bemoeilijkt.

De verhoogde hersendruk kan ook komen doordat de hersenen zwellen na een ongeluk. Dit kan gevaarlijk zijn omdat de hersencellen verdrukt worden, gestuwd raken. De neuroloog zal alles in het werk stellen om de druk in de hersenen te verlagen en om verlies van het zicht te voorkomen.

De patiënt wordt dan in slaap gebracht of gehouden, pijnstilling wordt gegeven. Medicijnen om de druk te verlagen worden toegediend en een drukmeter kan via een dun slangetje door de neurochirurg worden ingebracht.

Dankzij de nieuwe richtlijn idiopathische intracraniële hypertensie is het ziektebeeld te herkennen. Daardoor kan de meest geschikte behandelmethode voor de patiënt toegepast worden.

Uit onderzoek blijkt dat patiënten met Idiopathische Intracraniële Hypertensie (IIH) een verhoogd risico lopen op het Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS).

Misschien interessant:

Facebookpagina van hersenletsel.nl/IIH.PTC :
https://www.facebook.com/hersenletselnl-iihptc-423420861191559/?fref=ts

Facebookgroep van hersenletsel.nl/IIH voor lotgenotencontact :
https://www.facebook.com/groups/263029610742764/

Post-traumatische ventriculomegalie

Na traumatisch hersenletsel wordt gemiddeld bij een derde van de patiënten een variant van waterhoofd gezien; de post-traumatische ventriculomegalie, letterlijk vertaald: vergrote ventrikels. Ventrikel is, zoals we eerder op deze bladzijde scheven, een ander woord voor hersenkamer. Deze vergroting van de hersenkamers werd na ernstig hoofdletsel gezien in 39.3% van de gevallen. Er was dan geen verband met leeftijd.

Na middelzwaar traumatisch hersenletsel kwam het bij 27.3 % van de patiënten voor. Het was duidelijk zichtbaar op een scan na 4 weken na het letsel bij 57,6% van de getroffenen en na twee maanden bij 69,7% . Dit is een veel over het hoofd gezien probleem. 

Vergrote ventrikels (ventriculomegalie) bij Alzheimer

Vergrote hersenkamers duiden in het algemeen op hersenatrofie = krimp van de hersenen maar dat wordt ook gezien bij normale veroudering.
Bij de ziekte van Alzheimer zie je ook vergrote hersenkamers/holtes, omdat het hersenweefsel afneemt. De hersenschors krimpt.

lateral ventricle. Images are from Anatomography maintained by Life Science Databases(LSDB).

日本語: 側脳室。 画像はLife Science Databases(LSDB)のAnatomographyというサイトより。

Cisternae Door Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Boek" section below)Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plaat 768, Publiek domein, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=541615

Susan Standring. Gray's Anatomy. (2008) ISBN: 9780443066849 - Google Books

Michael Schünke. Thieme Atlas of Anatomy. (2007) ISBN: 9783131421210 - Google Books

Paul Butler, Adam Mitchell, Jeremiah C. Healy et al. Applied Radiological Anatomy. (2012) ISBN: 9780521766661 - Google Books

Altafulla J, Bordes S, Jenkins S et al. The Basal Subarachnoid Cisterns: Surgical and Anatomical Considerations. World Neurosurg. 2019;129:190-9. doi:10.1016/j.wneu.2019.05.087 - Pubmed

Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis (2011)

Info voor de professional