Whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme, van energie-overdracht aan de hals en/of nek, waardoor de nek, maar ook het hoofd een onverwachte slingerbeweging maakt. Het kan een gevolg zijn van kop-staart of zijdelingse botsingen met een motorvoertuig, maar ook door duiken of andere ongelukken als contactsporten of een val. Het wordt ook flexie-extensie trauma genoemd.

Na een whiplash-blessure ontwikkelt ongeveer 50% van de patiënten een chronische Whiplash-associated disorder (WAD). In het Nederlands heet dat een Whiplash geassocieerde stoornis.

Whiplash geassocieerde stoornis (WAD) wordt algemeen beschouwd als een weke delen letsel van de nek met symptomen zoals pijn in de nek en stijfheid, hoofdpijn, cognitieve stoornissen, duizeligheid, visuele symptomen, paresthesieën (gevoelsstoornissen), en zwakte. Andere termen zijn Postwhiplash syndroom of nekverstuiking.

Ondanks decennia van onderzoek laten de huidige, op richtlijnen gebaseerde behandelingen doorgaans bescheiden effecten zien. (Sterling et al)

Transcriptie van bovenstaande video- geproduceerd door Blausen:

De wervelkolom bestaat uit 33 met elkaar verbonden wervels. Er zijn 5 soorten wervels: 4 wervels van het os coccygis die samen het staartbeen vormen, 5 sacrale wervels die samen het heiligbeen vormen, 5 lumbale (lende)wervels, 12 thoracale (borst)wervels en 7 cervicale (hals)wervels. Deze wervels bieden de lichaamsromp stabiliteit.

De botten die samen de wervelkolom vormen dienen ook als bescherming voor het ruggenmerg en voor de kleinere zenuwen die zich van hieruit naar de verschillende lichaamsdelen vertakken. De wervels zijn met elkaar verbonden door sterke weefselbanden, de gewrichtsbanden. De wervels zijn door pezen met de omliggende spieren verbonden.

Bij een acute whiplash zijn de 7 halswervels (cervicale wervels) beschadigd. Whiplash is vaak het gevolg van auto-ongelukken waarbij het hoofd, door de kracht van een botsing van achteren, met grote heftigheid achterover en voorover wordt bewogen.

Hierdoor kunnen scheurtjes ontstaan in de spieren, pezen en/of gewrichtsbanden van de nek. Ook kan een zenuw tussen twee wervels beklemd raken. Dit veroorzaakt pijn of gevoelloosheid die naar de schouder, arm of hand kan uitstralen.

Afhankelijk van de ernst van het letsel kan een whiplash op verschillende manieren worden behandeld, zoals het onbeweeglijk maken van de nek met een nekbrace, of medicinale behandeling en oefeningen. In ernstige gevallen kan een operatie noodzakelijk zijn. 

Indeling van whiplash trauma

In 1995 is door de Quebec Task Force een theoretische indeling gemaakt van het whiplash trauma:

• Graad 0: geen nekklachten, geen lichamelijke afwijkingen
• Graad 1: klachten van nekpijn, stijfheid en gevoeligheid, zonder lichamelijke afwijkingen
• Graad 2: nekklachten en neuromusculaire afwijkingen
• Graad 3: nekklachten en neurologische afwijkingen
• Graad 4: nekklachten met fractuur(breuk) of dislocatie (van de plaats gedrukt zijn van wervels of bandletsel)

In deze indeling worden de volgende klachten vermeld: nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid, gevoelloosheid van hoofd of gezicht, oogpijn, verlies van gezichtsvermogen, dubbelzien, tinnitus, gehoorverlies, misselijkheid en gevoelloosheid en/ of zwakte van ledematen. De afgelopen jaren is hypovolemie in het hersenvocht of fibromyalgie erkend als een belangrijke oorzaak van een verscheidenheid aan symptomen. Hypovolemie van het hersenvocht wil zeggen dat er een vermindering is van het hersenvocht.

Dagelijks wordt 400 tot 500 milliliter hersenvocht aangemaakt in de hersenholtes of hersenkamers (ventrikels). De vloeistof voedt de zenuwcellen en voert afvalstoffen van de zenuwcellen af en helpt mede de temperatuur te regelen.

Hoofd- en nekpijn

Er ontstaat niet alleen vaak mechanische schade (aan de wervelkolom) waardoor er pijn is, maar er kunnen ook beschadigingen zijn van zenuwbanen die daar lopen. De twaalf hoofdzenuwen die vanuit de hersenen naar beneden lopen kunnen beschadigd raken.
Met als gevolg bijvoorbeeld de evenwichtsstoornissen, oogproblemen, maar ook dat je interne kompas het niet meer goed doet.

Bij een whiplash is er de mogelijkheid dat nekwervels, facetgewrichten en de tussenwervelschijven een rol spelen bij hoofdpijn. Microscheurtjes kunnen zijn ontstaan in de nekspieren, bij het uitrekken van de spieren tijdens het ongeluk. Vervolgens spannen die spieren zich aan uit een beschermingsmechanisme. Als aan één kant van het hoofd de nekspieren te strak staan, kunnen de zintuigcellen voor de positie van de eigen lichaamsdelen (proprioceptoren) niet goed interpreteren hoe de stand van het hoofd is. Dat geeft duizeligheid.

De pijn in de nek kan toenemen bij bepaalde bewegingen, zoals het strekken en draaien van de nek maar de functie daarvan is beperkt.
De pijn zit meestal aan één kant van het hoofd maar wordt ook aan beide kanten gezien. De pijn kan tot in het achterhoofd voelbaar zijn.

Klachten kunnen zijn:

• concentratieverlies,
• evenwicht- en coördinatieverlies,
• overprikkelingsklachten,
• moeite met scherp stellen van beeld,
• moeite met diepte inschatten,
• overgevoeligheid voor licht en geluiden,
• oorsuizen,
• gevoelige huid
• slaapproblemen, ook door pijn of door de overprikkeling. Na een whiplash kunnen mensen last krijgen van een verstoord slaap-waakritme en slaapproblemen krijgen. Soms slaapt iemand te veel of kan door de pijn of het oorsuizen niet in slaap komen.
• pijn,
• proprioceptie/ houdingszin/ balans,
• klachten van het autonome zenuwstelsel (het autonoom zenuwstelsel  regelt dat wat buiten je wil om gaat zoals reflexen, bloeddruk, ademhaling, hartslag, temperatuurregulatie, spijsvertering etc.).

Deze klachten zorgen voor cognitieve klachten als het moeilijk volgen van (telefoon)gesprekken, vertraging van reacties, gebrek aan overzicht, slecht kunnen lezen of een verhaal volgen.

Klachten met betrekking tot de vermoeidheid; het energieniveau kun je vergelijken met een batterij die alsmaar niet oplaadt.

Een goede nachtrust is geen garantie voor een helder, uitgerust hoofd bij het opstaan. Daarnaast is het het benoemen waard, dat er een verschil is tussen lichamelijke en cognitieve vermoeidheid. Cognitieve moeheid wordt ook wel organische moeheid genoemd of neurofatigue.

Post traumatische stressstoornis

Naast de whiplashproblematiek kan een Post traumatische stressstoornis (PTSS) (zie info achter deze link) opspelen, omdat iemand ten tijde van het ongeluk, met een zeer traumatische situatie of met de dood geconfronteerd geweest kan zijn. Dat is een niet te onderschatten gevolg.

Professor C. Lafosse, uit België: 

"De volgende anatomo-functionele eenheden (eenheid tussen lichaam en functioneren) kunnen verstoord zijn na een WAD en vragen aldus een nauwkeurig onderzoek:

• Het Vestibulo-vertebraal functioneren (evenwicht)
• Hoofdstabilisatie reflexen
• Vestibulaire reflexen (reflex van evenwichtsorganen)
• Cervicale proprioceptie (waarnemen van de positie van de hals)
• Oculaire stabilisatie reflexen (vermogen om beeld /ogen vast te houden als je van houding beweegt) (Zie o.a. meer info achter deze link)
• Cervico-oto-oculaire interactie (oogbewegingen ten opzichte van veranderde houding in het lichaam)
• Autonome cervico-cephalo systeem (autonoom betekent dat wat buiten je wil om gaat- reflexen, bloeddruk, temperatuurregulatie, spijsvertering etc.)
• Sympathische en parasypathische bezenuwing en invloeden van hoofd en nek (lees op onze pagina waar we het zenuwstelsel uitleggen)
• Vestibulo-basilaire systeem (bloedtoevoer naar de vertebrale en basilaire slagaders -bloedtoevoer naar de achterste delen van de hersenen)
• Chronische pijn en vermoeidheid
• Autonome effecten (waarbij autonome zenuwstelsel of spieren gebruikt worden, die buiten bewust handelen omgaan -reflexen, bloeddruk, temperatuurregulatie, spijsvertering etc. /dysautonomie)
• Temporomandibulaire aandoeningen (kaakgewrichtsklachten)
• Somatische tinnitus (oorsuizen of geluiden horen)
• Cerebraal functioneren (functioneren van de hersenen)

Ondanks de complexiteit van het beeld ontbreekt het in de medische wereld aan een duidelijk interdisciplinair klinisch zorgpad, waar artsen, fysiotherapeuten en andere deskundigen samenwerken om de WAD gevolgen te kunnen doorgronden. (CURE en CARE)

Hierdoor moet de patiënt zelf op zoek gaan en de gevolgen proberen weer te geven met als gevolg een duidelijk risico op onder-diagnose en mis-diagnose.

Hierdoor krijgt een onafhankelijke controle-instantie vaak de illusie dat de patiënt doet aan ‘dokters-shopping’ maar de patiënt kan vaak niet anders of wordt zelf, omwille van een gebrekkig medisch kader, van her naar der gestuurd."  

bron: Prof. C. Lafosse, PhD
Doctor in de Psychologie, Specialisatie Klinische Neuropsychologie Directeur Strategie en Wetenschappelijk Beleid, Revalidatieziekenhuis RevArte Professor Klinische Neuropsychologie K.U.Leuven 

Oogproblemen: convergentie-insufficiëntie na whiplash

Oogproblemen worden vaak gemeld door mensen met whiplash associated disorders, WAD.

Wanneer de ogen niet goed naar de neus draaien, is de oorzaak vaak een combinatie van verminderde samenwerking en verminderde werking van de binnenste oogspieren. Je kan dan niet naar het puntje van je neus kijken.

De genoemde oogproblemen noemt men convergentiestoornis of convergentie-insufficiëntie (zie info achter de link). Het bewegen van de oogspieren naar de neus heet convergentie. Daarmee kan je op korte afstand kijken. Dat is belangrijk voor het werk achter een computer, lezen, schrijven en voor veel dagelijkse taken.

Klachten kunnen zijn:

• hoofdpijn (boven de ogen of op het voorhoofd)
• dichtbij alles wazig zien
• dichtbij dubbelzien
• bij het lezen bewegende of dansende letters zien
• ogen zijn sneller vermoeid door ingespannen dichtbij kijken.

Onderzoek wijst uit dat de visuele symptomen die wijzen op een convergentiestoornis, groter waren in de groep met WAD dan in de controlegroep (45,6% versus 15,4%). Het verschil tussen subjectieve en objectieve metingen van deze oogproblemen bij WAD-patiënten versus controlepersonen benadrukt hoe belangrijk het is dat zorgpersoneel goed opgeleid wordt om deze handicap te beoordelen, Niet in de laatste plaats is het belangrijk dat er objectieve, gevalideerde onderzoeksnormen zijn.


De oogfunctie kan iemand laten testen bij een optometrist, zoals Eye4vision in Ridderkerk.

Bron:
https://www.practiceupdate.com/c/63549/68/5?elsca1=emc_acq_splty-Eye_Top18_capri_20180717&elsca2=email&elsca3=capri-Eye&elsca4=20180717_HP&elsca5=acquisition

Bewegingsconflict /Proprioceptie

Bewegingen worden georganiseerd en aangestuurd vanuit de hersenen. Voor elke beweging bestaat in de hersenen een zogenaamd ‘beweegprogramma’, waardoor de spieren in het lichaam volgens dat beweegprogramma worden aangestuurd en
waardoor de beweging ook wordt uitgevoerd.

De ogen, de spieren (spierspoeltjes), de gewrichten en de huid (te samen proprioceptie) informeren de hersenen permanent over hoe de bewegingen gedaan worden en hoe de houding van het lichaam is.

Als gevolg van een whiplash kan er een "bewegingsconflict" ontstaan in het brein. Verstoring van de 'visuele input' leidt bij mensen met een chronische whiplash tot meer pijn en andere sensaties.
Zie meer info over proprioceptie.

Aanvullend onderzoek
Het probleem bij whiplash is dat er vaak geen aantóónbare hersenschade is met de traditionele scans. We hebben een pagina geschreven over hersenscans en wat ze wel en niet kunnen aantonen.
Maar diffuus axonale schade kan hand in hand gaat met een whiplash. Mogelijk kunnen veel klachten verklaard worden middels de uitkomsten van een qEEG (quantum-EEG) samen met de uitkomsten van een neuropsychologisch onderzoek NPO neuropsychologisch onderzoek (NPO).

De combinatie van de cognitieve problemen met de steeds toenemende emotionele belasting kunnen leiden tot grote en ernstige problemen.

Bron: Dikmen, Machamer & Temkin, 1993.  Psychosocial outcome in patients with moderate to severe head injury : a 2-year follow-up.  Brain Injury, 7(2), 99-100. Franulic, et al., (2000).  Organic personality disorder after traumatic brain injury: cognitive, anatomic and psychosocial factors.  Brain injury, 14(5), 431-439. Colantonio, Dawson, & McLellan (1998).  Head injury in young adults: long-term outcome.  Arch. Phys. Med. Rehabil., 79(5), 550-558. 

Strijd tussen verzekeraars en de mens met whiplash

Omdat er zoveel strijd ligt tussen verzekeraars en de mens met whiplash klachten /WAD geven wij op deze pagina wat handreikingen op het gebied van publicaties.

Aan het woord 'Whiplash in de praktijk': 

"Welke diagnose/naam ook aan het probleem gegeven wordt, wanneer je de patiënt centraal stelt, blijkt dat men na de welbekende whiplashbeweging bepaalde klachten ervaart, die ervoor niet werden ervaren, en waar men wel mee overweg moet.

Men kan niet om de klachten heen omdat het een behoorlijk invloed heeft op het dagelijks functioneren. De beginperiode bestaat vooral uit het bepalen en inventariseren waarvan de patiënt last heeft: over het algemeen gaat het hierbij zowel om fysieke als cognitieve klachten en ook vermoeidheidsklachten.

Je kunt het zien als een ui, wanneer je het gaat pellen en laag voor laag gaat aanpakken, dan kom je tot de kern van het probleem waarbij blijkt dat een heleboel klachten van tijdelijke aard zijn.

Fysieke klachten hebben vaak te maken met rug-, nek-, en hoofdpijn, stijfheid van spieren, spierspanning en onbeweeglijkheid van de nek/hoofd. Niet zelden zijn door de impact van de whiplashbeweging wervels en ribben verschoven, die voor blokkades en ongemakken zorgen". Einde citaat.

SOLK 

Veel mensen met whiplash klachten kunnen gelabeld worden met SOLK.
Solk staat voor Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten 

• als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart.
• SOLK is een werkhypothese gebaseerd op de (gerechtvaardigde) aanname dat somatische/psychische pathologie reeds afdoende is uitgesloten.

Na een whiplash komen patiënten heel vaak in het ‘medisch shopping centre’ terecht. Een neuroloog speelt een belangrijke bij uitsluitingsdiagnostiek en zou dat ook in verwijzing moeten doen. In een stuk in Medisch Contact pleit neuroloog Keuter terecht voor betere samenwerking tussen diverse behandelaars /huisarts/ bedrijfsarts/ specialisten en patiënt. Zodat van meet af aan betere verwijzing plaats vindt. Vooral ook na een whiplash.

De neuroloog is er dan voor uitsluitingsdiagnostiek, maar ook als verwijzer naar een multidisciplinair team bij het ervaren van veel klachten.

Met oog voor het individu dat verschillende disciplines een rol kunnen spelen in begeleiding/behandeling. Dit om verbetering dan wel herstel te bespoedigen door adequate aanpak van meet af aan. 

Neuroloog Keuter zegt: ”Wie de patiënt niet centraal zet bij SOLK, zal niet ver komen”. Dat geldt ook na een whiplash en een daarbij passend klachtenpatroon. De patiënt moet het begrijpen.

Na een whiplash ligt voor de patiënt de aandacht teveel op het lichamelijke en bij de meeste behandelaars/artsen op het psychologische.

Wanneer we met z’n allen elkaars taal spreken, dan is er veel meer te bereiken bij behandeling/begeleiding na een whiplash en het daaruit mogelijk voortvloeiende klachtenpatroon. Multidisciplinaire aanpak met een centrale rol voor de patiënt na een whiplash is de beste aanpak. Lichaam en geest is één geheel.

bron: whiplashdebaas

Het evenwicht kan iemand laten testen in Apeldoorn (Duizeligheidscentrum) of in Maastricht (MUMC/KNO). Dan kan uitgesloten worden of het aan de hersenen ligt of aan het evenwichtsorgaan.

Choi en Hinoki deden onderzoek

Onderstaande tekst is van Choi en Hinoki:

Whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme, van energie-overdracht aan de hals dat kan een gevolg zijn van voornamelijk kop-staart of zijdelingse botsingen met motorvoertuig, maar ook door duiken of andere ongelukken.

Whiplash geassocieerde stoornis (WAD) wordt algemeen beschouwd als een weke delen letsel van de nek met symptomen zoals pijn in de nek en stijfheid, hoofdpijn, cognitieve en psychiatrische stoornissen, duizeligheid, visuele symptomen, gevoelsstoornissen (paresthesieën), en zwakte.

Hinoki heeft aangetoond dat patiënten met een whiplash, een te grote spanning (hypertonie) hebben van het zachte steunweefsel van de wervelkolom. Dat komt door de overprikkeling van de receptoren die de positiezin bepalen in de nek (cervicale proprioceptoren). Het woord proprioceptie komt van de Latijnse woorden proprius en perceptie (zelfwaarneming, weten hoe de stand van je hoofd en lichaam is).

De overprikkeling van de positiezin receptoren (proprioceptie) wordt veroorzaakt door een prikkeling van de sympathische bèta-receptoren in de spierspoeltjes. 

Hinoki heeft aangetoond dat er ontwikkeling is van granulaire blaasjes aan het einde van ongemyeliniseerde zenuwvezels in de buurt van de motorische zenuwuiteinden.

Abnormale middelpuntzoekende impulsen die voortvloeien uit de verwonde zachte weefsels van de nek kunnen opstijgen langs het spinoreticular darmkanaal naar de hersenstam.

Handige links

Whiplashstichting

Onderzoek naar whiplash gewenst

Huisarts de Vos, gespecialiseerd in whiplash in Spijkenisse

Literatuur