Hersenletsel door zuurstoftekort

Waardoor ontstaat zuurstoftekort?

Een tekort aan zuurstof in het brein kan optreden na:

• Hartstilstand (door infarct / hartritmestoornissen) en na langdurige reanimatie
  

• Ademhalingsstilstand, bijvoorbeeld bij (bijna) verdrinking, verstikking of verslikking

• Langdurige epilepsieaanval /status epilepticus

• Vergiftiging (rook of giftige stoffen) zie ook intoxicatie

• Ernstige longproblemen

• Poging tot verwurging

• Bedolven worden (lawine, puin, aarde, zand e.d.)
  
• Asfyxie bij het kind, na een zware bevalling en doorbloedingsproblemen van de placenta (moederkoek). Er kan in het brein van het kind zuurstoftekort ontstaan. Dit kan tot dezelfde gevolgen leiden als zuurstoftekort op latere leeftijd.
• Choke challenge, wurgspellen
• Teveel lachgas gebruiken. Lachgas, blokkeert de glutamaatreceptor, een neurotransmitter die betrokken is bij allerlei processen in de hersenen. Het zorgt voor een tijdelijk zuurstofgebrek in de hersenen. Bij intensiever gebruik kan de schade oplopen. Ook kan het vitamine B12 tekort geven dat tot uitval in het ruggenmerg kan leiden. Laat lachgas waar het hoort: bij de medici om je te verdoven.
  

De drie minuten zuurstof voorraad

Het hart pompt zuurstofrijk bloed door het hele lichaam. Zuurstof en glucose stromen door de hersenen via twee paar grote, door het hele brein vertakte, slagaders. De glucose levert de brandstof die door de zuurstof wordt verbrand. Dit proces levert alle energie om hersencellen te laten leven en werken.

Na drie minuten

Bij zuurstoftekort in de hersenen verhogen de hersenen eerst de bloedtoevoer. In ernstige omstandigheden is dit niet altijd voldoende. De hersenen hebben een noodenergievoorraad voor ongeveer drie minuten.

Wanneer bij een hartstilstand niet binnen 2 minuten gestart wordt met reanimeren is die voorraad snel op. Het gevolg kan zijn dat overal in de hersenen schade optreedt met cognitie- en geheugenproblemen. Als het zuurstoftekort langer heeft geduurd, worden geheugenproblemen sterker en hebben getroffenen vaak een vorm van afasie. Dat hoeft niet te betekenen dat iemand niet kan praten maar kan betekenen dat iemand door blijft praten maar waar de betekenis moeizaam te volgen is. Iemand kan ook problemen hebben om woorden te vinden. Daarnaast kunnen allerlei motorische afwijkingen zich voordoen, zoals trillen en/of verlammingen. 

Schade in hersengebieden

De meest kwetsbare gebieden van het zenuwstelsel zijn:

• Hersenschors (cerebrale cortex) met name rondom de centrale sulcus (centrale groeve die verticaal de voorhoofdskwab scheidt van de achterliggende hersengebieden)
  
  

• Slaapkwab / Temporaal kwab

• Hippocampus

• Kleine hersenen of cerebellum

• Basale ganglia

• Hersenstam

• Thalamus
• Ruggenmerg

Welke schade door zuurstoftekort wordt veroorzaakt,

meer informatie.

Hersencellen, niercellen en levercellen zijn gevoelig voor zuurstoftekort.

Zuurstoftekort geeft overál schade

Schade na zuurstoftekort ontstaat overal waar normaal gesproken bloed stroomt. Dit wordt ook wel diffuse hersenschade genoemd. Er sterven hersendelen af, verspreid over het hele brein en dat proces zet zich voort naarmate de minuten verstrijken.

Met name de hersenschors en temporaalkwab/slaapkwab (bij de slapen) zijn gevoelig voor zuurstoftekort waardoor cognitie en het geheugen snel beschadigd kan worden.

Een zuurstoftekort van drie tot negen minuten leidt tot onomkeerbare hersenschade. Bij een hartstilstand dient dus ook het best binnen twee minuten met reanimeren gestart te worden. Lees je in in de mogelijke gevolgen van een zuurstoftekort na reanimatie en maak met elkaar afspraken voordat je in zo'n noodsituatie komt of je wel of niet gereanimeerd wil worden, met kans op alle gevolgen van dien.

Mogelijke gevolgen

Hersendood
Coma

Vegetatieve toestand, 

Minimaal bewuste toestand (MBT) / Laagbewuste toestand (LBT)
Delier

Neurologische uitval, zoals

• Parese, spierzwakte met name van de armen
• Dystonie
• Spasticiteit
• Parkinsonisme, combinatie van symptomen die bij ziekte van Parkinson voorkomen
• Ruggenmergbeschadiging
• Corticale blindheid
• Spasticiteit
• Incontinentie
• Loopproblemen
• Spraakmoeilijkheden
• Epilepsie

Cognitieve stoornissen, zoals

• Veranderde persoonlijkheid
• Geheugenproblematiek
• Desoriëntatie (plaats, persoon en/of tijd)
• Concentratieproblemen
• Verwardheid
• Vermoeidheid

Verschil in gevolgen groot

De gevolgen van zuurstoftekort in de hersenen verschillen per persoon en per situatie. De ene mens zal milde restverschijnselen hebben, terwijl de ander geen besef van het leven meer heeft.

Tegenwoordig is er meer oog voor de cognitieve schade die mensen overhouden na zuurstoftekort. Zo wordt er vaker een cognitieve screening gedaan als mensen voor hartrevalidatie komen, omdat met name het geheugen zo snel is aangedaan.

Informatie bij twijfel gevolgen

• Er zijn ook onzichtbare handicaps. Een neuropsychologisch onderzoek en/of cognitieve revalidatie wordt aangeraden. Onderstaande links helpen u op weg:
• Hersenletsel en cognitie
• Onzichtbare gevolgen en handicaps

Asfyxie, zuurstoftekort  voor of rondom de geboorte

Asfyxie betekent een tijdelijk tekort aan zuurstof bij het kindje tijdens de zwangerschap of rondom de geboorte. Letterlijk betekent asfyxie niet ademen.
Geschat wordt dat één op de 350 kinderen in Nederland  bij de geboorte zuurstoftekort oploopt.
Er kunnen verschillende  oorzaken van asfyxie zijn: loslatende placenta (moederkoek) of slechte doorbloeding van de placenta, afgeknelde navelstreng,  infarcten in de placenta, een te langzame bevalling waarbij daarbij de placenta niet voldoende bloed aan het kindje kan geven, een infectie of hartafwijking bij het kindje, het inademen van het kindje van vruchtwater dat ontlasting bevat, onrijpe longen van het kindje en meer.

Meerdere organen kunnen minder functioneren door het zuurstoftekort zoals de lever, de nieren en longen, maar ook de hersenen.
Er zijn grote verschillen tussen de klachten die kinderen kunnen ervaren door asfyxie en ook  is er een grote variëteit in de ernst van de klachten.

Er kunnen aanvankelijk problemen zijn met slikken, slapen, plassen, epilepsie, afwijkende bewegingen maken (fladderen en beentjes kruizen) bloeddruk, hartslag en spierspanning.
De latere problemen verschillen per kind.
Problemen met horen en zien komen voor, dystonie,
Goede informatie over asfyxie vindt u op https://www.kinderneurologie.eu/ziektebeelden/pasgeboren/asfyxie.php

• NB!
  Op een MRI-scan is schade niet altijd zichtbaar. Aantoonbare afwijkingen op een MRI-scan kunnen soms pas na enkele dagen zichtbaar zijn, maar ze kunnen ook weer verdwijnen. Kinderen kunnen ook niet goed stilliggen voor een MRI .Ook als er geen schade zichtbaar is op een MRI kunnen er wel niet-zichtbare problemen zijn zoals versterkte prikkelgevoeligheid (overprikkeling) en andere niet zichtbare hersenschade gevolgen.

Hersenletsel na hartstilstand, infarct en ritmestoornissen

Naar schatting raakt bij acht van de tien gelukte reanimaties, d.w.z. dat de persoon deze overleeft, de patiënt comateus en loopt deze hersenletsel op. Behalve hartpatiënt is deze persoon dan ook hersenletselpatiënt.

De vraagt is nu eigenlijk: in hoeverre noem je de reanimatie gelukt? Prognoses hangen af van omstandigheden zoals temperatuur (hitte of kou), snelheid van aanvang van reanimeren, deskundigheid van hulpverlener(s), en de plaats waar de persoon met een hartstilstand zich bevindt. Is degene die gereanimeerd wordt in een afgelegen gebied of al in (de buurt van) een ziekenhuis?

Bij een patiënt die in een slechte conditie verkeert, met veel bijkomende klachten, is de kans op succes aanmerkelijk minder dan bij iemand in een goede conditie.

Wanneer niet wordt gereanimeerd, betekent dit dat de patiënt snel komt te overlijden: Binnen zeer korte tijd bewusteloos en een zachte dood. Wel of niet reanimeren? 

Om tot een goed besluit te komen, kan het raadzaam zijn een gesprek aan te gaan met uw behandelend (huis)arts, de verpleegkundige en uw familie. Uw behandelend arts kan u vanuit medisch oogpunt meer vertellen over uw situatie. Met verpleegkundigen, geestelijk verzorger of ethicus en uiteraard uw familie kunt u bespreken hoe u een goede afweging in uw keuze kunt maken.

Neurologische problemen na een hartstilstand 

Neurologische resultaten onder overlevenden van een hartstilstand lopen behoorlijk uiteen, van volledig herstel tot leven in een vegetatieve toestand. 
Patiënten die snel bijkomen na een reanimatie leveren geen probleem voor een prognose. Neurologen worden echter vaak gevraagd om comapatiënten te beoordelen na een hartstilstand, om te trachten te voorspellen welke mate van herstel er kan zijn.

Hartstilstand kan worden gezien als oorzaak van schade door falende stofwisseling (metabolische schade) en/of door structurele schade (in de hersenstructuren) in het centrale zenuwstelsel.

Patiënten met een korte circulatiestilstand die in mildere mate aan zuurstoftekort in de hersenen leden, tonen kenmerken van een omkeerbare metabole (stofwisseling) encefalopathie. Omkeerbaar wil zeggen dat er herstel kan optreden

Herstel na kortdurende coma

Als er sprake is van een coma en duurt deze maximaal een paar uur (gemiddeld twaalf), tonen patiënten bij het ontwaken enkele lichamelijke, zintuiglijke en intellectuele problemen. Zij kunnen verward zijn of een gat in het geheugen ervaren van enkele uren tot dagen. Het herstel is veelal snel en volledig. 

Onvolledig herstel na ernstig zuurstoftekort

Er zijn ook patiënten met ernstige systemische anoxie-ischemie (anoxie = geen zuurstof/ ischemie = zuurstoftekort). Dit levert structurele schade op, vergelijkbaar met schade na een beroerte. Patiënten in deze groep zijn meestal tenminste twaalf uur in coma geweest en bij het ontwaken zijn er blijvende zintuiglijke en intellectuele problemen en problemen in de motoriek, zowel op een plaats (focaal) in de hersenen als op meerdere plaatsen (multifocaal). Herstel is vaak onvolledig en langzaam.

Zwaarte van de handicaps

Sommige patiënten zijn later in staat om een zelfstandig bestaan thuis te leiden ondanks de resterende neurologische problemen (middelmatig gehandicapt). Anderen, ernstig gehandicapt en afhankelijk, zullen in een verpleeghuis moeten leven. Patiënten met grotere diffuse schade (schade overal in de hersenen) kunnen in een toestand van wakker zijn, maar zonder bewustzijn terechtkomen (vegetatieve toestand) of zijn hersendood.

Verschil tussen anoxie, hypoxie en asfyxie

Hersenletsel door zuurstoftekort heet postanoxische en/of posthypoxische encefalopathie.

De termen anoxie en hypoxie worden door elkaar gebruikt maar zijn medisch gezien wezenlijk anders. Het woord asfyxie wordt alleen bij zuurstofgebrek rondom de geboorte gebruikt:

• Anoxie: zuurstoftekort in weefsels en organen. Het betekent letterlijk geen zuurstof
• Hypoxie: zuurstoftekort in het bloed. Het betekent letterlijk weinig zuurstof.
• Asfyxie: zuurstoftekort rondom de geboorte. Het betekent letterlijk niet ademen. Het kan veroorzaakt worden door een moederkoek (placenta) loslating of problemen met de doorbloeding van de moederkoek zoals een placenta-infarct.
  
  NB!
  Op een MRI-scan is schade niet altijd zichtbaar. Aantoonbare afwijkingen op een MRI-scan kunnen soms pas na enkele dagen zichtbaar zijn, maar ze kunnen ook weer verdwijnen.

Overzicht en inzicht

Neuroloog dr. G. Roks maakte onderstaand overzicht over de duur van het zuurstoftekort en de schade op zowel hersenstam als hersenschors.

Hij publiceerde eveneens een Powerpointpresentatie over Postanoxische encefalopathie. Hieronder te downloaden.

Bekijk de PPT hier

De powerpoint van dr Roks, neuroloog over een Postanoxische encephalopathie:

Reanimeren of niet? Wees voorbereid!

Wanneer niet wordt gereanimeerd, betekent dit dat de patiënt snel komt te overlijden: een zachte dood. Daarom stel u en uw naasten altijd de vraag: Wel of niet reanimeren? 

Om tot een goed besluit te komen, kan het raadzaam zijn een gesprek aan te gaan met uw behandelend (huis)arts, de verpleegkundige en uw familie. Uw behandelend arts kan u vanuit medisch oogpunt meer vertellen over uw situatie. Met verpleegkundigen, geestelijk verzorger of ethicus en uiteraard uw familie kunt u bespreken hoe u een goede afweging in uw keuze kunt maken.

Wel reanimeren? Volg dan ook een reanimatiecursus. Download de gratis reanimatie-app in Google Play of Appstore van de Nederlandse Hartstichting die je door een reanimatie coacht. Zorg daarbij dat je telefoon op de luidspreker staat zodat je tegelijk 112 kunt bellen. 

Besef dat er hersendelen sterven na drie minuten hartstilstand. Praat er over met je naasten, maak samen een keuze: wel of niet reanimeren.

Een van Nederlands bekendste neuropsychologen, Jenny Palm, kan zich opwinden over de naïeve veronderstelling dat reanimeren als breed geoefende  volksvaardigheid mensenlevens zou redden. "Als hartpatiënt gaat iemand het ziekenhuis in en komt er uit als hersenletselpatiënt”. Zij zegt tijdens een interview het volgende:

“Er is een reanimatiehype gaande, het manhaftig redden van mensenlevens na een hartstilstand, zonder dat daarbij de vraag gesteld wordt hoever je daarin moet gaan.

We weten inmiddels dat 95% van dergelijke reanimaties een hele slechte outcome kent. Er is allerlei onderzoek dat de hoogste kans van slagen bij een reanimatie toedicht aan het ingrijpen in de operatiekamer, tijdens een operatie. Het interval tussen hartstilstand en succesvolle reanimatie is het kortst op de OK. Overal elders wordt gereanimeerd met soms gevaarlijk lange tussenpozen, waardoor de kans op volledig en volwaardig herstel enorm terugloopt.

Mensen worden aangemoedigd reanimatiecursussen te volgen om op een goed moment hun partner of een ander te kunnen redden. Het effect daarvan is tweeledig: zij die niet kunnen reanimeren worden met een schuldgevoel opgezadeld, maar zij die hebben gereanimeerd ook, wanneer ze vaak genoeg moeten constateren dat diegene die ze het leven hebben gered vervolgens met ernstig hersenletsel door het leven gaat.

Kwaliteit van leven dient het criterium te zijn. Zolang iemand revalideert is er niets te veel om de patiënt met allerlei kunstgrepen weer terug te laten winnen wat verloren is gegaan, maar daarna is het afgelopen en mag de patiënt en het hele sociale systeem om hem of haar heen het allemaal verder zelf uitzoeken".

Ervaringsverhalen, grote verschillen

• Danielle - (Over)leven met hersenletsel na reanimatie

• Paul – geen druk sociaal leven meer (zie filmpje hieronder)

• Tobias – zwaar gehandicapt na langdurige reanimatie (zie filmpje onder Paul's filmpje)

Tobias, hersenletsel en zwaar gehandicapt na reanimatie: 

We nemen een kijkje in het leven van iemand die na een hartstilstand langdurig werd gereanimeerd. Tobias Prenen, een bekend cellist, begaafd musicus. Eigenlijk was hij al klinisch dood.

Aanvankelijk was er blijdschap dat hij blijft leven. De ernst van de handicap echter is zeer groot.

De documentaire volgt anderhalf jaar het leven van Tobias in het verpleeghuis en van de mensen in zijn omgeving, vrienden en familie.

Tobias is zwaar gehandicapt, spastisch en kan zeer moeilijk communiceren. Hoewel, hij zegt wel heel duidelijk dat hij niet dood wil. De tegenstelling is groot met wat zijn omgeving, familie en vriend hierover denkt.

Zij menen dat Tobias geen menswaardig bestaan leidt. Tobias zelf lijkt er geen erg meer in te hebben, lijkt niet onder zijn handicaps te lijden.

Cerebrale parese (CP)

Cerebrale parese kan voorkomen bij een baby die tijdens de geboorte, weeën of een moeilijke bevalling, zuurstoftekort heeft.
CP komt ook bij infectieziekten voor in de vroege kindertijd: zie hersenletsel, bij infectie.

De term parese komt uit het Grieks en betekent gedeeltelijke onvolledige verlamming, spierzwakte. Cerebrale parese is een hersenverlamming.

Zie Pagina Cerebrale Parese lees meer

Officieel hoort een CVA (beroerte) ook onder de doorbloedingsstoornissen van het centrale zenuwstelsel. Bij een beroerte is het zuurstoftekort beperkt gebleven tot een deel van de hersenen.