Sub Arachnoïdale Bloeding (SAB) / Subarachnoïdale hersenbloeding

Wat is het?

 

Een subarachnoïdale hersenbloeding (SAB) is een bloeding die zich voordoet in de ruimte tussen de hersenen en de schedel, beter bekend als de subarachnoïdale ruimte. Deze ongeveer één centimeter dikke ruimte bevindt zich tussen het zachte hersenvlies (pia mater) en het spinnenwebvlies (arachnoïdea). In deze ruimte lopen cruciale bloedvaten die de hersenen van bloed voorzien en het afvoeren. Een SAB ontstaat dus onder de hersenen, in het gebied waar belangrijke bloedvaten samenkomen.

 

 

Een SAB gaat vaak samen met een heel plotselinge, zeer zware, hoofdpijn die zo uit het niets komt opzetten. De intensiteit van deze hoofdpijn is vaak de ergste hoofdpijn die er ooit ervaren is. Het wordt soms omschreven als een hoofdpijn die ‘als een donderslag inslaat’. Patiënten ervaren vaak misselijkheid met of zonder braken. De hoofdpijn kan in de nek en schouders uitstralen.
Toch is 12%-51% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding SAB aanvankelijk verkeerd gediagnosticeerd. Het werd SAB gediagnosticeerd als migraine of spanningshoofdpijn.

De symptomen

  • Plotseling begin
  • Maximale pijn (97% van de gevallen) binnen enkele seconden of minuten na aanvang
  • Vaak ernstig ("ergste hoofdpijn van het leven")
  • Meestal misselijkheid of braken
  • In zeldzame gevallen is er geen hoofdpijn, maar bijvoorbeeld alleen nekpijn of plotselinge verwardheid.

 

Een SAB is een hersenbloeding die relatief niet zoveel voorkomt, ongeveer 3- 5% van alle beroertes is een SAB. De SAB komt in ongeveer de helft van de gevallen voor bij mensen die jonger dan 55 jaar zijn. Relatief wordt er dus vaak een jonge groep mensen getroffen.

Elke hersenbloeding heeft een enorme impact, maar als daarbij ook nog een gezin met jonge kinderen en het werkleven op z’n kop staat, zijn de gevolgen extra groot.

 

Wat een SAB extra vervelend maakt is dat er in de twee weken na de SAB nog een kwetsbare periode aanbreekt. In sommige gevallen treden er nieuwe symptomen op als gevolg van een nieuw infarct. Om deze en andere mogelijke gevolgen goed in de gaten kunnen houden, moeten mensen met een SAB ongeveer 2 weken in het ziekenhuis blijven.

 

Oorzaken

Hersenaneurysma
De oorzaak van een SAB is in de meeste gevallen (75-85%) het barsten van een hersenaneurysma. Een aneurysma is een verwijding in de bloedvaten (soms een ballonnetje) dat over tijd een zwakte in het bloedvat is geworden. Bij sommige mensen ontstaan deze aneurysma’s in de hersenen, vaak in een belangrijk netwerk van bloedvaten aan de onderzijde van de hersenen. Dit netwerk, bekend als de cirkel van Willis, functioneert als een soort rotonde voor de bloedstroom.

 

Vaak knapt zo’n aneurysma wanneer er plotseling een grote stijging in de bloeddruk is door bijvoorbeeld lichamelijke activiteit, maar het kan ook ‘uit het niets’  knappen. Of je zo’n aneurysma hebt is in veel gevallen dikke pech. Roken, alcohol en drugsgebruik zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een aneurysma. Ook speelt erfelijke aanleg een rol. Vrouwen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een aneurysma dan mannen.

Perimesencephale bloeding
 Letterlijk betekent perimesencephale bloeding: een bloeding rondom de middenhersenen (mesencephalon). Peri = rondom. Mesencephalon = middenhersenen, een deel van de hersenstam. Het bloed van de bloeding hoopt zich op in de reservoirs van de middenhersenen. Hersenreservoirs zijn uitbreidingen van de subarachnoïdale ruimte, waar hersenvocht door circuleert. Een perimesencephale bloeding is een subarachnoïdale bloeding (SAB) die níet wordt veroorzaakt door een aneurysma. Ongeveer 10%-15% van de SAB bloedingen is een perimesencephale bloeding. 

 

Fysieke uitval is vaak minimaal of geheel afwezig. Bewustzijnsverlies of een verlaagd bewustzijn komt zelden voor.

Complicaties, zoals waterhoofd (hydrocephalus), mindere doorbloeding van de hersenen (cerebrale ischemi) en nieuwe bloedingen, komen slechts zelden voor.
De uitkomst (prognose) is in termen van kans van overleving en het klinisch beloop (hoe snel iemand kan opknappen tijdens de ziekenhuisopname) over het algemeen beter dan een SAB na een aneurysma. Echter, de onzichtbare gevolgen van deze vorm van hersenletsel worden vaak onderschat. Qua vermoeidheid, (verstoorde!) prikkelverwerking of cognitieve klachten zijn er vaak veel gevolgen.

Een derde van de mensen met een perimecencephale bloeding heeft daar volgens onderzoekers zeker nog na vijf jaar last van. Zie bijvoorbeeld dit onderzoek en het onderzoek achter deze link. Het is daarom aan te bevelen om ook deze groep patiënten een langdurige follow up te geven na ontslag uit het ziekenhuis.

Arterioveneuze malformatie

Een kluwen van bloedvaten, ook wel een arterioveneuze malformatie (AVM) genoemd, kan een andere, maar zeldzame oorzaak zijn. Een AVM is net als een aneurysma, een zwakke plek in het bloedvatenstelsel en hieruit kan een bloeding ontstaan.

Geen oorzaak bekend
Er wordt dus niet altijd een onderliggende oorzaak van een SAB gevonden. Harde cijfers zijn er niet. Er wordt dan geen vaatafwijking gevonden. Het kan te maken hebben met een kleine ader, een stollingsstoornis, of een ontsteking van de vaatwand (vasculitis). Ook kan het wijzen op een zeldzame bindweefselziekte of een durale fistel. Een durale arterioveneuze fistel (DAVF) is een directe verbinding tussen een slagader en een ader in het harde hersenvlies (dura). Dit veroorzaakt een verhoogde druk in de ader die het bloed afvoert.


Deze groep mensen met onbekende oorzaak is mogelijk iets beter af omdat de kans op complicaties lager is.

 

Waar in de hersenen? Hersenvliezen

Om de hersenen heen liggen de hersenvliezen. Deze hersenvliezen vervullen een functie in de voeding van de hersenen en dienen ook als stootkussen, ter bescherming van de hersenen. De lagen zijn opgebouwd van buiten naar binnen:

39854vlies.jpg

  

  • Spinnenwebvlies  (arachnoïda)

  • Subarachnoïdale ruimte  (Hier treedt de bloeding op)
  • Zachte hersenvlies (pia mater)

 

Druk op de hersenen

Als een aneurysma groeit en openbarst, ontstaat bij een SAB zo de bloeding tussen de hersenen en de schedel. De scheld is hard en geeft geen ruimte voor de bloeding om weg te kunnen, daardoor ontstaat er meer druk op de hersenen. 

Door het vrijgekomen bloed ontstaat meer druk/zwelling in dit hersengebied. De hersencellen in dat gebied krijgen dan onvoldoende zuurstof en voeding en kunnen voor een gebied afsterven.

Kort na de sub-arachnoïdale bloeding kan er een verstoring zijn in de afvoer van het hersenvocht (liquor). In dat geval zijn de hersenkamers (ventrikels) gevuld met bloed in plaats van met hersenvocht. Dat wordt ook wel een intraventriculair hematoom (IVH) genoemd. Dit kan ook een verhoogde hersendruk geven. De oogzenuwen zijn kwetsbaar voor verhoogde hersendruk.

De grootste dreiging van een intraventriculair hematoom (IVH) is de ontwikkeling van een acute hydrocephalie /waterhoofd met een afsluiting. Als dat een neurologische achteruitgang betekent, moet deze met spoed worden behandeld met een drain (externe ventriculaire drainage /EVD) via een intraventriculaire katheter (IVC). Een ventrikeldrain wordt ook wel shunt genoemd.

 

Omdat de subarachnoïdale bloeding een hersenbloeding is verwijzen wij verder naar de pagina hersenbloeding voor meer info.


Diagnose & Behandeling

Na het krijgen van een SAB (of vermoeden van een SAB) moet er zo snel mogelijk 112 gebeld worden en moet je naar het ziekenhuis. Het eerste doel is vaststellen of het inderdaad een SAB was en zo ja, wat dan de onderliggende oorzaak was. Dit wordt met behulp van een CT scan gedaan. Wanneer de CT laat zien dat er een aneurysma gebarsten is moet er worden geopereerd om de kans op een nieuwe bloeding te verkleinen.


Coiling

Doorgaans zijn er twee methoden die worden toegepast. In de eerste methode (coiling genoemd) worden er via een vat in de lies kleine spiraaltjes naar de plaats van het aneurysma geleid. Het aneurysma wordt dan opgevuld zodat het niet meer kan bloeden.
In onderstaand videofragment wordt coiling getoond in de eerste techniek (muziekje kan je uitzetten):

Clipping
De tweede methode is een hersenoperatie waarbij het aneurysma van buitenaf chirurgisch dichtgemaakt wordt. Deze methode wordt ‘clipping’ genoemd.

 

Voor de behandeling op de lange termijn, hangt het er helemaal vanaf hoe ernstig de bloeding was en of je complicaties en uitval hebt gekregen of niet.

Soms is er een periode waarin er professionele hulp nodig is. Soms kun je thuis revalideren zonder professionele hulp. Op onze pagina gevolgen kan je over zichtbare en onzichtbare gevolgen lezen, welke gevolgen er in principe mogelijk zijn bij elke vorm van hersenletsel, waar SAB ook onder valt.

Verwachtingen op de lange termijn

In een recent onderzoek uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum Groningen (Khosdelazad e.a., 2023) is aangetoond dat er tussen de subacute fase (3-6 maanden na de SAB) en chronische fase (2-4 jaar na de SAB) weinig tot geen veranderingen in het cognitief functioneren is bij patiënten die een SAB hadden op basis van een aneurysma (aneurysmatische  / aSAB) als patiënten die geen aneurysma hadden (niet-aneurysmatische SAB / anSAB).

 

Een aneurysma is een plaatselijke verwijding of uitstulping van een slagader. Deze kwetsbare plek in de hersenslagader kan knappen en een hersenbloeding veroorzaken.

Een groot aantal patiënten ervaarden tot 4 jaar na de bloeding nog steeds cognitieve beperkingen en een verminderd welzijn.

Bovendien werden geen verschillen gevonden tussen aSAB en anSAB patiënten wat betreft cognitieve stoornissen, cognitieve klachten en symptomen van angst en depressie.

 

Op basis van dit onderzoek wordt in de klinische praktijk dan ook aanbevolen om beide groepen SAB patiënten dezelfde nazorg traject aan te bieden, met een neuropsychologisch onderzoek in de subacute fase (ongeveer 6 maanden na de SAB), waarbij ook aandacht wordt besteed aan het welzijn.

 

Op deze manier kunnen patiënten zich bewust worden van de mogelijke beperkingen die zij kunnen ervaren na de SAB en kan er, indien noodzakelijk, een behandeling op maat worden geboden.

Nog een filmpje over subarachnoïdale bloeding

https://youtu.be/XeBZuXvLPd8

 

 

Voor meer informatie over het onderwerp zie: http://www.hersenaneurysma.nl
Zie voor meer informatie over behandelingen: https://www.umcutrecht.nl/nl/Ziekenhuis/Afdelingen/Hersencentrum/Ziektebeelden,-onderzoeken-en-behandelingen/Ziekten/Aneurysma-in-het-hoofd#Behandeling).

Bronnen:

Boereboom, W., Jacobs,E., Khajej,L., van Kooten, F. Ribbers, G.M. Differences in cognitive and emotional outcomes between patients with perimesencephalic and aneurysmal subarachnoid haemorrhage.  https://doi.org/10.2340/16501977-1236

Eyskens, E., Feenstra, L., Meinders, A. E., & Vandenbroucke, J. P. (1997). codex medicus (10de editie). Maarssen, Nederland: Elsevier Gezondheidszorg.

Hartwijzer. (z.d.). Geraadpleegd op 5 december 2015, van https://www.hartwijzer.nl/

Hersenletsel-uitleg. (z.d.). Hersenletsel uitleg | Hersenletsel-uitleg.nl. Geraadpleegd van https://www.hersenletsel-uitleg.nl/

Hersenstichting. (z.d.). Hersenstichting - Home. Geraadpleegd op 5 december 2015, van https://www.hersenstichting.nl/?gclid=EAIaIQobChMIh8L_h_OI3wIV0uJ3Ch3T6gvLEAAYASAAEgJHu_D_BwE

Homepage van Heliomare. (z.d.). Geraadpleegd op 5 december 2015, van https://www.heliomare.nl/
Khosdelazad, S et al 2023 Investigating Recovery After Subarachnoid Hemorrhage With the Imaging, Cognition and
Outcome of Neuropsychological Functioning After Subarachnoid Hemorrhage (ICONS) Study https://pure.rug.nl/ws/portalfiles/portal/250291669/PDF.pdf

Kuks, J. B. M., Snoek, J. W., Oosterhuis, H. J. G. H., & Fock, J. M. (2003). Klinische neurologie (15de editie). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Lindbohm, J. V., Kaprio, J., Jousilahti, P., Salomaa, V., & Korja, M. (2016). Sex, Smoking, and Risk for Subarachnoid Hemorrhage. Stroke, 47(8), 1975–1981. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.012957

Macdonald RL, Schweizer TA. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2017;389(10069):655–666. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30668-7. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

NVN - Nederlandse Vereniging voor Neurologie :: Home. (z.d.). Geraadpleegd op 5 december 2015, van https://www.neurologie.nl/

NVvN – Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. (z.d.). Geraadpleegd op 5 december 2015, van http://www.nvvn.org/

Oplossingen voor een sterk hart | Hartstichting. (z.d.). Geraadpleegd op 5 december 2015, van https://www.hartstichting.nl/
Rasyid A, Mesiano T, Kurniawan M, Hidayat R, Mulyadi R, Nugroho SW, Yolanda S, Wiyarta E, Harris S. Spontaneous subarachnoid hemorrhage due to arteriovenous malformation mimicking migraine: A case report. Radiol Case Rep. 2021 Dec 31;17(3):790-793. doi: 10.1016/j.radcr.2021.12.015. PMID: 35024077; PMCID: PMC8732334.
Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, Ramos LM, Tanghe HL, Hasan D, et al.. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture. Am J Neuroradiol 1991; 12: 829–834. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1950905/

De Vries EA, Boerboom W, Van den Berg-Emons RJG, Van Kooten F, Visser-Meily JMA, Ribbers GM, Heijenbrok-Kal MH. Fatigue is Associated with Reduced Participation and Health-Related Quality of Life Five Years After Perimesencephalic Subarachnoid Haemorrhage: A Multicentre Cross-Sectional Study. J Rehabil Med. 2022 May 11;54:jrm00271. doi: 10.2340/jrm.v54.212. PMID: 35191989; PMCID: PMC9131194. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9131194/