Coma

cm.jpg

Coma is het Griekse woord voor 'diepe slaap'. De definitie van coma is  unarousable unresponsiveness”. Iemand kan niet gewekt worden. Voor de naasten, de familie en vrienden is dit vaak een afschuwelijke periode van onzekerheid en zweven tussen hoop en vrees. 

 

Coma is een toestand van diepe bewusteloosheid als gevolg van hersenletsel. De hersenschors reageert niet meer op prikkels. Het kan een gevolg zijn van een hersenbloeding of herseninfarct, van zuurstoftekort bijvoorbeeld na hartstilstand, een ongeval bij traumatisch hersenletsel, een vergiftiging of overdosis, door alcohol-intoxicatieinfectie in de hersenen en door vochtophoping in de hersenen (hersenoedeem) bijvoorbeeld na een operatie. 

 

Hersendruk verlagen

De patiënt krijgt medicijnen per infuus toegediend om de hersendruk te verlagen dat wil zeggen, de druk van de hersenen te halen en zwelling van de hersenen te beperken of terug te dringen. Daardoor kan hersenweefsel wat herstellen en verdere schade beperken. Ook kan de ademhalingsondersteuning gegeven worden met behulp van een beademingsmachine.

 

Kunstmatig coma

Soms wordt een patiënt bewust in een coma gehouden (kunstmatig coma) om (verdere) schade aan de hersenen te beperken. Op die manier krijgt het beschadigde weefsel de kans om zo ver mogelijk te herstellen. Dit gebeurt vaak door de lichaamstemperatuur te verlagen.

 

Verschil tussen coma en hersendood 

Een coma wordt veroorzaakt doordat een deel van de hersenfuncties is uitgevallen of verminderd werkt (functiestoornis van de hersenen). Coma is niet hetzelfde als hersendood. Als iemand hersendood is, is er geen hersenactiviteit meer, ook niet van de hersenstam. Bij een persoon in coma leven de hersencellen nog maar ontvangen geen signalen meer van andere hersencellen. Ook sturen ze geen signalen door. Toch is er nog wel een uiterst minimale elektrische activiteit en stofwisseling. Er zijn met de modernste technieken echter heel kleine geïsoleerde plekjes te zien die soms minimale activiteit laten zien, maar geen signalen doorgeven.

 

In een coma kunnen nog wel primitieve reflexen als hoestprikkel, slikken voorkomen en vegetatieve functies als hartslag, bloeddruk, ademhaling, temperatuur en het waak-slaapritme dat door de hersenstam bestuurd wordt. Het komt ook voor dat deze functies :ademhaling-, bloeddruk- en temperatuurregulatie aangedaan kunnen zijn.

 

De hersenstam: de aan /uit knop van het brein 

De hersenstam heeft normaal gesproken, de functie om de activering of alarm (arousal) van het hele brein aan te sturen. Met andere woorden: de hersenstam heeft de 'aan en uit knop' van het bewustzijn. Dat wordt het reticulaire activeringssysteem genoemd. De hersenstam, tussenhersenen, verlengde merg, thalamus, rode en zwarte kernen vormen de reticulaire formatie (RAS); de zogenaamde regelkamer van het bewustzijn. Zenuwprikkels komen hier binnen en worden hier gesorteerd, gefilterd en als ze belangrijk zijn doorgegeven aan de hersenschors in de grote hersenen.

De hersenschors bevat de functie van bewustzijn.

In een comateuze situatie stokt dat. 

http://www.menselijk-lichaam.com/wp-content/uploads/formatio-reticularis.jpg

                formatio reticularis

Het reticulo-thalamo-corticale systeem regelt de activatietoestand /arousaltoestand van de hersenschors /cortex (in de grote hersenen)

 

 

Acute fase van coma 

c.jpg

 - Opent de ogen niet 

- Voert geen opdrachten uit 

- Communiceert niet

In de acute fase van coma (comateuze toestand) maakt iemand nauwelijks of geen bewegingen, reageert niet op pijnprikkels of op aanspreken. De bewegingen in een latere coma fase zijn eigenlijk reflexmatig, krampachtig, spastisch en niet bewust. De ogen zijn gesloten en iemand moet kunstmatig gevoed worden en soms kunstmatig beademd worden. Vocht en voeding kan via een sonde of via een infuus toegediend worden. De comateuze toestand kan drie kanten opgaan; de persoon kan langzamerhand wakker worden uit het coma (65%) of de comateuze situatie kan overgaan in een vegetatieve toestand ; de chronische situatie van coma, of de persoon kan overlijden (18%). 

 

 

Glasgow coma schaal:

De mate van bewustzijn, ook bij gewonden, wordt bepaald op de internationaal gehanteerde Glasgow Coma Scale, om de ernst van een eventueel hoofdletsel te beoordelen. Voor het al dan niet openen van de ogen (E van Eyes) , en de bewegingen (M van Movement) en al dan niet op vragen antwoorden  (V van Verbal respons) worden punten gegeven. Zo heeft iemand maximaal 15 punten met een normaal bewustzijn en is diep in coma bij een score van 3. Dat wordt genoteerd als E1M1V1 = 3. Daarom wordt dit ook wel de EMV score genoemd.


De ogen openen E van Eyes

Openen van de ogen

 

- niet

-op pijnprikkels

-op aanroepen/aanspreken

-spontaan

- 1 punt

- 2 punten

- 3 punten

- 4 punten


Bewegingsreactie M van Movement

Beste motore reactie

van de armen:

-geen reactie op pijnprikkel

-strekreactie van armen

-buigt pathologisch armen  handen. Benen meestal gestrekt

-buigt normaal /afwerende houding /terugtrekking hand

-lokaliseert pijnprikkel

-voert eenvoudige opdrachten uit

- 1 punt

- 2 punten

- 3 punten

 

 

- 4 punten

- 5 punten

- 6 punten


Verbale reactie  V van Verbal

Beste verbale reactie

-geen geluid

-geluiden , geen woorden

-een enkel woord

-verward

-geörienteerd

- 1 punt

- 2 punten

- 3 punten

- 4 punten

- 5 punten


Bij een score van minder dan E1M5V2 is iemand comateus. Er moet echter altijd rekening gehouden worden met factoren die de test kunnen beïnvloeden zoals opgezwollen ogen, doofheid of slechthorendheid of mensen die geïntubeerd zijn en dus niet kunnen spreken.

 

Er wordt daarnaast een tweede coma schaal gehanteerd:

Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) om onderscheid te maken tussen lagere staten van bewustzijn. Hierbij wordt de patiënt op zes onderdelen beoordeeld:

  • De reactie op geluid(s)prikkels
  • De visuele functie
  • De motorische functie
  • De orale reflexen en reactie op spraak
  • Communicatie
  • Waaktoestand

De gevolgen van een coma

De gevolgen van een coma zijn moeilijk te voorspellen en de gevolgen verschillen per persoon. Patiënten die binnen uren of dagen bijkomen hebben nauwelijks gevolgen. Bij mensen bij wie het coma langer aanhoudt heeft 25-50% het leven lang lichamelijke of cognitieve gevolgen.

Bij de ervaringsverhalen op deze site staan veel verhalen van mensen die een coma hebben doorgemaakt. 

 

Niet responsief waaksyndroom (NWS) of vegetatieve toestand (VT)

nvs.jpg

 

- Opent de ogen   

- Voert geen opdrachten uit

- Communiceert niet 

Als een coma langdurig is, dat wil zeggen langer dan een maand, wordt het ook wel een niet-responsief waaksyndroom of persisterende vegetatieve toestand genoemd. De Engelse afkorting is PVS; 'Persistent Vegetative State'. Voorheen werden de termen 'coma vigil' en 'apallisch coma' gehanteerd. De persoon kan langzaam en geleidelijk bijkomen. Hersendelen worden langzaam aan 'weer opgestart'. De ogen worden geopend, maar de reacties op de omgeving zijn uiterst reflexmatig. De ogen kunnen soms wel bewegen maar niet een beweging volgen. Er ontstaat een slaap-waakritme. Hoe meer tijd er verstrijkt hoe kleiner de kans is dat de persoon later bij bewustzijn komt en weer kan communiceren of een zelfstandig leven kan leiden. Er worden tijdsbestekken genoemd van drie maanden na niet-traumatisch hersenletsel en twaalf maanden na traumatisch hersenletsel, dat er weinig kans is op herstel en op een terugkerend bewustzijn.

 

Minimaal bewuste toestand (MBT) / Laagbewuste toestand (LBT)

mbt2.jpg

 

- Open de ogen

- Voert simpele opdrachten uit

- Communiceert minimaal

 

Reageert de persoon wel een beetje maar kan hij of zij nog niet communiceren dan wordt dat minimaal of laagbewuste toestand genoemd. (MBT / LBT)

De hersenschors begint langzaam enigszins te functioneren. De persoon vertoont kleine maar duidelijke gedragsreacties. De ogen kunnen bewegingen of mensen volgen en er zijn meer gerichte reacties op prikkels.

 

Emotionele reacties zoals huilen en lachen kunnen optreden, maar het is niet altijd in overeenstemming met een aanleiding, wat het ook moeilijk maakt voor de betrokkenen in de omgeving om het te zien. De persoon in minimaal / laagbewuste toestand kan 'dwangmatig huilen' wat er op lijkt dat iemand verdrietig is.

 

Het gezicht kan in een grimas vertrekken op een pijnprikkel. Iemand in laagbewuste toestand kan soms weer tijdelijk terugzakken in de vegetatieve toestand maar kan ook herstellen naar wakkere toestand. Als mensen menen zich iets te herinneren van een coma was het aan deze fase. 

 

Menswaardige omgang

Toch blijven er verhalen opdoemen van mensen die herinneringen hebben aan het coma en kunnen navertellen wat er gezegd is, wat er gedaan is. Blijf de persoon in coma altijd als mens zien. Blijf alert op wat je zegt, doet en blijf die persoon betrekken in alles en vertel wat je gaat doen, bijvoorbeeld voor de lichamelijke verzorging en raak gepast aan. Praat niet over de persoon in coma waar hij of zij bij is. Praat niet negatief. Áls er al besloten is om muziek te laten horen, of tv te laten zien, wissel dan af! Ook als iemand wakker zou zijn, zou hij of zij nooit dezelfde liedjes of cd of één en hetzelfde tv-programma kunnen verdragen. Zet het geluid zeker niet te hard.

1-z.jpg

 

Locked-in-syndroom /pseudo-coma

           - normaal bewustzijn

        - normale cognitieve functies

        - ernstige communicatiebeperking

        - ernstige motorische beperking

 

Het Locked-in syndroom (LIS) lijkt op een coma, maar de persoon kan horen en voelen, maar niet communiceren. Het wordt nagenoeg altijd veroorzaakt door een bloedvlokje (herseninfarct) in de "pons" (een orgaantje bij de hersenstam) of infarct in de hersenstam. Een bloedpropje verhindert de doorbloeding van het deel van de hersenen dat de signalen verstuurt naar het ruggenmerg.

 

Citaat over Martin Pistorius (geen familie van Oscar). "Hij zakte weg in een coma, verloor zijn hersenactiviteit en artsen vertelden zijn ouders dat hun zoon waarschijnlijk nooit meer terug zou komen. Maar na drie jaar voelde Martin ineens zijn bewustzijn terugkeren. Zijn lichaam werkte alleen niet mee: hij kon nog steeds niet communiceren. Later bleek dat hij leed aan het Locked-in-syndroom.

 

Ruim tien jaar lang probeerde hij zijn omgeving duidelijk te maken dat hij er weer was, maar niemand zag het. "Ik was een soort schim, het was net alsof ik er niet was", zegt Pistorius in een interview. 

Het leven van Pistorius veranderde opnieuw toen hij kennis maakte met Virna, een nieuwe verzorgster. "Virna deed anders tegen me, ze praatte tegen me alsof ik alles begreep. Dat was een verademing", vertelde Pistorius in RTL Late Night."

 

Zie: http://www.rtlnieuws.nl/nieuws/buitenland/jaren-coma-ik-kon-zien-en-horen-maar-niemand-had-dat-door

 

Filmpje over de staten van bewustzijn

Is het filmpje op een tablet of telefoon niet zichtbaar? Klik dan hier.

Onderzoek Radboud medisch centrum

Tot medio 2017 komt in principe elke patiënt in een vegetatieve toestand/ niet-responsief waaksyndroom in aanmerking om gevolgd te worden in een cohortonderzoek, waarin het lange-termijnbeloop van dit indrukwekkende ziektebeeld in kaart wordt gebracht.

Inclusiecriteria:
- Patiënt met diagnose ‘vegetatieve toestand/ niet-responsief waaksyndroom’
- Minstens 1 maand na optreden van acuut hersenletsel (trauma, anoxie, CVA, etc.)
- Opgenomen in ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiecentrum, instelling voor mensen met een verstandelijke beperking of andere zorginstelling

Meer informatie: zie hieronder of e-mail naar Willemijn.vanErp@radboudumc.nl

Folder                                    Grafiek

Deze folder gaat over drie niveaus van bewustzijns-verlies.
Oorzaak, behandeling en herstel van coma en vegetatieve toestand komen aan bod. Daarnaast wordt ook kort de laagbewuste toestand besproken, die optreedt als mensen bijkomen uit een vegetatieve toestand. Bestel de folder van de Hersenstichting 

Hieronder een afbeelding/grafiek van dr. Roks neuroloog, over de duur van zuurstof tekort en de schade op zowel hersenstam als hersenschorsdaarvan én de relatie met 'wakker zijn en 'niet wakker'. Kijk ook naar de bovenste info blokken afhankelijk en onafhankelijk.

Powerpoint
postanoxische-encephalopathie/ coma-roks (1)
Powerpoint [2.2 MB]

postanoxische-encephalopathie--2.png

zuurstof.jpg

Bronnen:

hersenletsel-uitleg.nl

http://www.neurochirurgie-zwolle.nl/patienteninformatie/algemeen/coma

Bleck, T., B., “Levels of Consciousness and Attention”, in: Goetz, C., G., (2003), Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed., W.B Saunders Company.

Ropper, A., H., “Acute Confusional State and Coma”, in: Fauci, A., S., Lango, D., L, et al (2001), ’’ Harrison’s Principles Of Internal Medicine, 15th ed vol 1, MC Graw-Hill.

psychologiemagazine.nl/web/Artikelpagina/Het-brein-in-coma

http://www.rtlnieuws.nl/nieuws/buitenland/jaren-coma-ik-kon-zien-en-horen-maar-niemand-had-dat-door

drs. Willemijn van Erp van de Coma Science Group en Peter Vink, elearning over Verstoord Bewustzijn http://www.omni-cura.academy/