Ongeremd gedrag / Ontremd gedrag ten gevolge van frontaal letsel

en ten gevolge van het frontaalsyndroom


Inleiding

Meestal ontstaat ontremd of ongeremd gedrag door letsel van het voorhoofd. Er zijn nog enkele specifieke hersengebieden waar veranderd gedrag gezien wordt na hersenletsel. We bespreken hier alleen de voorhoofdskwab.

File:Frontal lobe - animation.gif  File:Frontal lobe animation.gif

Info images see footnotes

Kwetsbaar gelegen hersengebied in het voorhoofd

Omdat de voorhoofdskwabben(frontaalkwabben) uitermate kwetsbaar in het hoofd liggen treedt een hersenletsel in dit gebied snel op. Bijvoorbeeld na een van trauma, verkeersongeluk, geweld, klap of val. Dat wordt traumatisch hersenletsel genoemd.

Veelvoorkomende oorzaken zijn onder meer:

  • Een klap tegen het dashboard van de auto
  • Een klap of val op het stuur van een fiets
  • Hard terecht komen op het asfalt bij een motor of brommer ongeluk
  • Een klap met een stomp voorwerp
  • In botsing komen met een hard voorwerp bijvoorbeeld bij het sporten.


De gevolgen van klachten kunnen verschillen of het links of rechts in het voorhoofd plaatsgevonden heeft, of aan beide kanten. Het maakt ook uit hoe uitgebreid het letsel is, klein of groot en hoeveel onderbroken zenuwverbindingen er zijn. Niet in de laatste plaats is belangrijk of de persoon compensatiemogelijkheden heeft. Daarover hebben we aparte pagina's geschreven.

Een frontaalsyndroom kan ook een gevolg zijn van een andere vorm van hersenletsel in het voorhoofd, zoals een beroerte, hersentumor, ontsteking, erfelijke aandoening, eiwitklontering of lysosomale veranderingen dat leidt tot frontotemporale dementie en andere oorzaken.

Veranderd gedrag

Een veel voorkomende kenmerk van frontale schade is een dramatische verandering in sociaal gedrag en in het niet kunnen reguleren van de emoties. De persoonlijkheid van een persoon kan belangrijke veranderingen ondergaan na een letsel aan de frontale kwabben, vooral wanneer beide kwabben, links en rechts, zijn betrokken. Ontremd gedrag kan zich uiten in impulsief handelen en tactloze (soms vulgaire)
opmerkingen.

Linker frontale schade manifesteert zich meestal  als pseudo-depressie en rechter frontale schade als
pseudo-psychopathie.

Het is belangrijk te beseffen dat het hersenletsel en de combinatie van de locatie in het brein gedrag zo kan veranderen.


Per persoon kunnen klachten verschillen, ook in ernst, en anders beleefd worden door de persoon zelf. De ene mens met schade in dit hersengebied, heeft misschien één of twee van de opgesomde klachten, de ander heeft er meerdere of in meer of mindere mate.

Emotionele veranderingen door lichamelijke oorzaken kunnen soms pijnlijk verwoord aanvoelen worden en 'van binnen uit' door de getroffene ook anders beleefd worden. Lees meer....


Iemand kan als gevolg van een frontaalsyndroom apathisch gedrag vertonen, of ontremming hebben op allerlei vlak, geagiteerd of zelfs agressief zijn. Iemand kan problemen krijgen met
het beoordelen van situaties en/ of minder kritisch na gaan denken. Sociale omgangsnormen kunnen vervagen. Etiquette lijkt te ontbreken. Er kan een emotionele vervlakking zijn en een gebrek aan ziekte-inzicht.
Het is geen verwijtbaar gedrag; het is een gevolg. Onderaan deze pagina leggen we uit hoe om te gaan met dit syndroom.


Het pijnlijke is dat het afwijkende of niet gewenste gedrag niet door de persoon zelf zo ervaren wordt. Iemand kan ongeremd reageren of dwangmatig geworden zijn in het gedrag dat niet als algemeen sociaal aanvaard gedrag gezien wordt. Het zelfinzicht kan ontbreken. Ook kan het zo zijn dat iemand het wel merkt dat het eigen gedrag niet gewenst is, maar diegene kan het niet veranderen.

 

Ongewenst gedrag of verminderd zelfinzicht

Het pijnlijke is dat het afwijkende of niet gewenste gedrag niet door (altijd) de persoon zelf zo ervaren wordt. Iemand kan ongeremd reageren of dwangmatig geworden zijn in het gedrag, dat niet als algemeen sociaal aanvaard gedrag gezien wordt.  

Het zelfinzicht kan ontbreken. Ook kan het zo zijn dat iemand het wel merkt dat het eigen gedrag niet gewenst is, maar diegene kan het niet veranderen.
Psycho-educatie (vooral gericht ook op de omgeving), gedragstherapie en daarbij begeleiding, zijn de therapievormen die worden ingezet. Zie onderaan deze pagina.
Wenselijk gedrag is helaas niet altijd haalbaar of leerbaar.

 

Impulsiviteit

Hersenactiviteit kan met een MRI-scan gemeten worden. Bij een wetenschappelijk onderzoek werd met magnetische impulsen de voorhoofdskwab (frontaalkwab) een beetje beïnvloed door de onderzoeker. Meteen bleek tijdens het onderzoek al dat mensen impulsiever werden. Automatische neigingen konden dan minder goed worden gecontroleerd.

Mensen met hersenletsel in de voorhoofdskwab hebben ook een verminderde controle op de emotie door de beschadiging van het brein.

 

Agressiviteit 

Mensen met een verhoogd testosteron, dat bijvoorbeeld vaker bij psychopaten gezien wordt, vertoonden minder controle van de voorhoofdskwab op de emoties. De emoties worden dan geremd in de amygdala (amandelvormige kern), zij waren daardoor impulsiever en sneller agressief. We hebben een speciale pagina over agressiviteit na hersenletsel.




Seksueel veranderd gedrag

Seksueel gedrag kan ook worden beïnvloed door frontaal letsel. Letsel bij de oogkas, 'Orbitaal-frontaal letsel', kan afwijkend seksueel gedrag geven, terwijl bij 'dorsolateraal letsel' (iets meer naar achteren en opzij) de seksuele interesse kan verminderen. Zie afbeelding:

 

orbitofrontaal.jpg                                                                        

Info images see footnotes

De voorhoofdskwabben

Gelegen in het voorhoofd, zijn de frontale kwabben de grootste kwabben van de hersenen. Het voorste gedeelte van de frontaalkwab is de prefrontale cortex.
MRI studies hebben aangetoond dat schade in de frontaal kwab de meest voorkomende schade is, bij een licht- tot matig traumatisch hersenletsel. 

De voorhoofdskwabben zijn zeer kwetsbaar voor letsel als gevolg van hun ligging aan de voorzijde van de schedel maar ook omdat ze vlakbij ruwe benige ribbels liggen, (nabijheid van de sphenoid vleugel) en vanwege hun grote omvang.

Ze zijn betrokken bij de zogenaamde executieve functies.:

  •      Planning
  •      Organiseren
  •      Geheugen, werkgeheugen
  •      Impulscontrole
  •      Het oplossen van problemen
  •      Selectieve aandacht
  •      Besluitvorming
  •      Het beheersen van het gedrag en de emoties

Zie ook de pagina executief disfunctioneren /met klein stukje over het frontaalsyndroom.


De linker frontale kwab speelt ook een rol in spraak en taal.

Schade aan deze kwabben kúnnen leiden tot schade in:

  • Emoties
  • Taal
  • Impulscontrole
  • Geheugen
  • Sociaal gedrag
  • Seksueel gedrag
  • Verminderd invoelend vermogen 

 

Specifieker:

  • Verlies van eenvoudige beweging van verschillende lichaamsdelen (motorische functie).

 

  • Onvermogen om de volgorde te plannen van een ​​reeks van complexe  bewegingen/handelingen die nodig zijn voor complexe taken, zoals bijvoorbeeld het maken van koffie.
  • Verlies van spontaniteit in de interactie met anderen. Verlies aan flexibiliteit in het  denken. Verlies aan initiatief nemen.

 

  • Persevereren (het niet kunnen stoppen-)van een enkele gedacht.

 

  • Onvermogen om zich te concentreren op een taak/ aandacht en dat wordt verergerd onder stresserende omstandigheden of afleiding. De neuronen in de frontale kwab reageren dan hectisch.  
  • Stemmingswisselingen (emotioneel wisselend).

 

  • Veranderingen in sociaal gedrag en/of de persoonlijkheid. Bijvoorbeeld initiatiefloosheid, ontremming of impulsief gedrag, minder goed gevaar in kunnen schatten, verminderd invoelend vermogen, onbegrip voor andermans emoties. Veranderingen in de gedragsregulatie.

 

 

  • Moeite met het oplossen van problemen

 


Zetel van de persoonlijkheid en emotionele controle

De frontale kwabben worden beschouwd als zetel van de emotionele controle en van de persoonlijkheid. Er is geen ander deel van de hersenen waar hersenletsel zo'n grote verscheidenheid aan symptomen veroorzaakt.

 

Werkgeheugen

De prefrontale cortex is van vitaal belang voor het werkgeheugen.
De hersencellen van de prefrontale schors (cortex) helpen informatie gedurende korte periodes op te slaan. Net als bij een computer kan in dit deel van het brein (in deze hersencellen) informatie geschreven worden en worden gewist, wanneer die informatie niet langer nodig is en weer worden herschreven met iets nieuws.
 
Maar uit studies blijkt dat als hier onverwachte stress bij komt, dan is de informatie totaal gewist. Het werkgeheugen (onderdeel van het korte termijn geheugen) kan niet functioneren bij stress en bij afleidende factoren.
 

Gezichtsuitdrukkingen

Verstoring van de motoriek wordt gekenmerkt door het verlies van fijne bewegingen en van de kracht van de armen, handen en vingers.
Patiënten met schade in de frontale kwab kunnen weinig spontane gezichtsuitdrukking vertonen, wat wijst op de rol van de frontale kwabben in gezichtsuitdrukking. Broca afasie, of moeite met spreken, is ook in verband gebracht met frontaal letsel.

Probleemoplossen vermogen

Schade in de frontale kwab lijkt een invloed op 'divergent denken' te hebben, of flexibiliteit en probleemoplossend vermogen. Er is ook bewijs dat er moeite kunnen zijn met aandacht en geheugen, zelfs na goed herstel van een traumatisch hersenletsel.

Meer of minder praten
Wetenschappers hebben ontdekt dat iemand met frontale schade links met minder woorden spreekt en bij frontale schade rechts juist te veel praat.

Reageren op de omgeving
Een van de meest voorkomende kenmerken van frontaal kwab letsel is het reageren op feedback vanuit de omgeving. Persevereren kan voor komen (door- en door- en doorgaan), het niet juist in kunnen schatten van risico, niet-naleving van regels en een verminderd associatief leren. Kop

Ruimtelijke oriëntatie

De frontale kwabben spelen ook zeker een rol in onze ruimtelijke oriëntatie, met inbegrip van de oriëntatie van ons lichaam in de ruimte.


Testen van consequenties frontale schade

Met behulp van een neuropsychologisch onderzoek (NPO) kan frontale schade in kaart worden gebracht. Er worden dan test gebruikt die o.a. motorische en taalvaardigheden meten, maar ook tests die de sociale cognitie meten.

Enkele veel voorkomende tests voor de frontale kwab functie zijn: Wisconsin Card Sorting; Finger Tapping (motorische vaardigheden); Token Test (taalvaardigheid). Zie de pagina neuropsychologisch onderzoek (NPO).

 

Hersenhelften en gedrag

Linker frontale schade manifesteert zich meestal  als pseudo-depressie.

Rechter frontale schade manifesteert zich meestal als pseudo-psychopathie. De persoonlijkheid van een persoon kan belangrijke veranderingen ondergaan na een letsel aan de frontale kwabben, vooral wanneer beide kwabben zijn betrokken.

Nog specifieker per hersengebied toegelicht:

Cerebrum - middle frontal gyrus - superior view animation.gif

Schade in 't midden van voorhoofdskwab:

  • afhankelijk van omgeving
  • initiatiefloos
  • verlies van wilskracht
  • emotioneel vlak
  • bewegingsarmoede
  • apathisch
  • verlamming aan andere kant van het getroffen hersendeel

 

Mogelijke klachten bij schade in het gebied van de oogkas van voorhoofdskwab:
Frontaalsyndroom

 

File:Orbital part of the IFG animation.gif

  • ontremd
  • impulsief
  • slechte zelfcorrectie
  • afname besef wat hoort en of niet kan
  • afname van kritisch en zorgvuldig afwegingen maken
  • weinig/geen aandacht voor ander
  • ongepaste grapjes, tactloosheid
  • reuk gestoord  

 

Omgaan met iemand met frontaalsyndroom

Omdat iemand met het frontaalsyndroom niet goed de gevolgen kan inschatten van acties in het heden hebben ze meer grenzen, structuur en duidelijkheid nodig.
Leg plannen, taken en acties goed uit, stap voor stap maar weet dat het onthouden misschien niet zal lukken en blijf dus rustig de stappen herhalen.


Taken kunnen frustraties oproepen als het niet goed lukt. Besef dat angst voor falen of schaamte of angst voor boosheid van anderen ook mee kan spelen en geef steun.

Probeer stress te vermijden. Uit studies bleek dat het werkgeheugen (korte termijn geheugen) niet kan functioneren bij stress.K

 

Vermijd discussies en strijdpunten, blijf rustig. Probeer uit de eigen emotie te blijven en blijf uit een machtsconflict. Als het toch uit de hand loopt, neem even een time out, dan wijs je de persoon niet af maar je geeft jezelf en de persoon even rust en afleiding. Kom daarna met vriendelijkheid terug.

 

Geef rust in huis, ook qua geluiden en andere storende prikkels. Een prikkelarme omgeving biedt meer rust en minder afleiding.  

Er kan professionele begeleiding en psycho-educatie gegeven worden aan de partners en familie om om te leren gaan met het soms onvoorspelbare gedrag van iemand met een frontaalsyndroom.    

De persoon met een frontaalsyndroom kan ook begeleiding krijgen, psycho-educatie  en gedragstherapie, maar alles is afhankelijkheid van de leerbaarheid. Het is belangrijk te beseffen dat het letsel en de combinatie van de locatie in het brein dit gedrag zo veroorzaakt.
De persoon met dit frontaalsyndroom kan het (afhankelijk van de locatie) ook verdrietig vinden dat diegene zo geworden is.

Lees ook de info over omgaan met agressie.

 

Bronnen:

Akert, J. M., & Warren, K. (1964). The Frontal Granular Cortex and Behavior (Herz. ed.). New York, V.x.: MC Graw Hill.
Barncard https://neurosciencenews.com/stress-breaks-loops-that-hold-short-term-memory-together/?fbclid=IwAR1GOb10QyZB3MR3cTz4kyM6-fTh3BLO4OTf1enicoFNkt67MQdokyNYQy4

Benson, D. F., & Blumer, D. (1975). Psychiatric aspects of neurological disease. New-York, V.S.: Grune & Stratton.

Brookhart, J. M., Mountcastle, V. B., & Brooks, V. B. (1981). The nervous system: Motor control. Maryland, V.S.: American Physiological Society,.

Brown, J. W. (1972). Appraxia, and agnosia;: Clinical and theoretical aspects,. Springfield, Illinois: C.C. Thomas.

DBCLS | Database Center for Life Science [Foto]. (z.d.-a). Geraadpleegd van https://dbcls.rois.ac.jp/index-en.html

Devilbiss, David M, Jenison, Rick L. ., Berridge, Craig W. , Stress-Induced Impairment of a Working Memory Task: Role of Spiking Rate and Spiking History Predicted Discharge” in PLoS Computational Biology published 13 Sep 2012 doi: 10.1371/journal.pcbi.1002681
Stress Breaks Loops that Hold Short-Term Memory Together | Neuroscience News http://t.co/AG9873mS

Drewe, E. (1975). Go - No Go Learning After Frontal Lobe Lesions in Humans. Cortex, 11(1), 8–16. https://doi.org/10.1016/s0010-9452(75)80015-3

Eyskens, E., Feenstra, L., Meinders, A. E., Vandenbroucke, J. P., & Van Weel, C. (1997). Codex Medicus (10e ed.). Maarssen, Nederland: Elsevier Gezondheidszorg.

Hersenletsel uitleg | Hersenletsel-uitleg.nl. (z.d.). Geraadpleegd van https://www.hersenletsel-uitleg.nl/

Images Images are from Anatomography maintained by Life Science Databases(LSDB)

Kolb, B., & Milner, B. (1981). Performance of complex arm and facial movements after focal brain lesions. Neuropsychologia, 19(4), 491–503. https://doi.org/10.1016/0028-3932(81)90016-6

Kuks, J. B. M., Snoek, J. W., Oosterhuis, H. G. J. H., & Fock, J. M. (2003). Klinische neurologie (15e ed.). Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.

Kuypers, H. G. J. M. (2011). Anatomy of the Descending Pathways. Comprehensive Physiology, . https://doi.org/10.1002/cphy.cp010213

Leonard, G., Jones, L., & Milner, B. (1988). Residual impairment in handgrip strength after unilateral frontal-lobe lesions. Neuropsychologia, 26(4), 555–564. https://doi.org/10.1016/0028-3932(88)90112-1

Levin, H. S., Amparo, E., Eisenberg, H. M., Williams, D. H., High, W. M., McArdle, C. B., & Weiner, R. L. (1987). Magnetic resonance imaging and computerized tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries. Journal of Neurosurgery, , 706–713. https://doi.org/10.3171/jns.1987.66.5.0706

Miller, L., & Milner, B. (1985). Cognitive risk-taking after frontal or temporal lobectomy—II. The synthesis of phonemic and semantic information. Neuropsychologia, 23(3), 371–379. https://doi.org/10.1016/0028-3932(85)90023-5

Milner, B. (1982). Some Cognitive Effects of Frontal-Lobe Lesions in Man. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 298(1089), 211–226. https://doi.org/10.1098/rstb.1982.0083


Pictures afbeeldingen van

Polygon data are from BodyParts3D maintained by Database Center for Life Science(DBCLS).

日本語: 海馬傍回。。 ポリゴンデータはDatabase Center for Life Science(DBCLS)の作成しているBodyParts3Dより。BodyParts3D, © ライフサイエンス統合データベースセンター licensed under CC表示 継承2.1 日本

Images are from Anatomography maintained by Life Science Databases(LSDB)

Semmes, J., Weinstein, S., Ghent, G., Meyer, J. S., & Teuber, H. (1963). Impaired orientation in personal and extrapersonal space. Brain, 86(4), 747–772. https://doi.org/10.1093/brain/86.4.747

Stuss, D. T., Ely, P., Hugenholtz, H., Richard, M. T., LaRochelle, S., Poirier, C. A., & Bell, I. (1985). Subtle neuropsychological deficits in patients with good recovery after closed head injury. Neurosurgery, 17(1), 41–47. https://doi.org/10.1097/00006123-198507000-00007
Vink, M. (2010). Ontremd gedrag; de zelfbeheersing voorbij. Basisboek Zorg om ouderen (pp. 5871): Springer.

Walker, A. E., & Blumer, D. (1975). The Localization of Sex in the Brain. Cerebral Localization, , 184–199. https://doi.org/10.1007/978-3-642-66204-1_15

Zulch, K. J., Creutzfeld, O., & Galbraith, G. C. (1977). Cerebral Localisation Edited by K. J. Zulch, O. Creutzfeldt and G. C. Galbraith. (Pp. 339; illustrated; $36.10.) Springer Verlag: Berlin. 1975.. Psychological Medicine, 6(04), 686. https://doi.org/10.1017/s0033291700018596